血浆脑钠肽及心肌肌钙蛋白I在不同严重程度的小儿手足口病评估中的意义

易容松 曾红军

（柳州市妇幼保健院儿科，广西，柳州 545001）

手足口病（HFMD）是肠道病毒引起的急性传染病，以肠道病毒71型（EV71）及柯萨奇病毒A16型感染多见，多发生于学龄前儿童，临床可分为普通型、重症型及危重型[1]。危重型病死率极高。病情从重症型进展到危重型常较迅速，单从临床症状及体征上有时难以判断病情轻重及进展情况，从而延误治疗。因此，寻找一些客观的实验室指标来对HFMD病情做出评估具有重要的意义。B型钠尿肽（Brain/B-type natriuretic peptide，BNP）是一种肽类激素，主要由心室肌细胞分泌[2]。BNP在儿童心血管疾病中研究较多，与心功能障碍有密切关系，国内一些学者还发现在发生急性肺水肿时BNP水平也有升高现象[3]。此外，有研究表明，手足口病时常有心肌损害[4]，而心肌肌钙蛋白I（cTnI）反应心肌损伤的敏感性及特异性均较高。因此测定血清cTnI水平对判断有无心肌损害及损害程度，进而评价疾病严重程度有一定意义。我们旨在通过对不同临床分型的HFMD患儿血浆BNP及cTnI水平进行分析，探讨血浆BNP及cTnI水平在HFMD诊断及严重程度评估方面的意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料

以2009年3月至9月在柳州市妇幼保健院儿科及儿童重症监护病房住院的各种手足口病患儿134例作为研究对象，所有患儿均符合手足口病诊断标准[5]，按HFMD临床分型标准[1]分为普通型、重症型、危重型3组。普通型组50例为单纯的轻症病例，男31例，女19例，年龄8个月～4岁，无肺炎、脑炎等并发症；重症型组65例，男37例，女28例，年龄5个月～4岁，临床上表现为轻度无菌性脑炎、脑脊髓炎、迟缓性瘫等；危重型组19例，男12例，女7例，年龄6个月～3岁，临床上均有呼吸循环衰竭、肺水肿、肺出血等表现，均需要给予呼吸机及血管活性药物等治疗，病死率极高（死亡9例），同时期选择门诊健康体检患儿40例作为健康对照组，男20例，女20例，年龄1～3岁。所有病例均排除有心血管原发性疾病。

1.2 方法

所有患儿于明确诊断分型后2h内抽取静脉血送检，测BNP者注入含7.5%依地酸二钠20μL的试管中混匀，4℃ 3000r/min离心10min，分离出血浆，应用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定BNP含量，试剂由美国HOPE公司提供。测cTnI者用肝素抗凝，于抽血后4h内4000r/min离心10min，用罗氏P800全自动生化分析仪，采用乳胶增强免疫比浊定量法测定，试剂盒由太原市川至生物工程有限公司提供。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件分析，计量资料不满足正态分布，故以中位数及四分位数间距[M（QR）]表示，采用非参数检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 危重型组HFMD患儿血浆BNP水平明显高于重型、普通型组及对照组（P＜0.01）。重型组血浆BNP水平高于普通型组及对照组（P＜0.05），普通型组与对照组之间无明显差异（P＞0.05），见表1。

2.2 危重型及重症型HFMD患儿血清cTnI水平明显高于健康对照组（P＜0.01）；危重型组血清cTnI水平高于重症型组（P＜0.05）；普通型血清cTnI水平虽稍高于对照组，但差异无统计学意义。见表1。

表1 HFMD患儿及健康对照组血浆BNP、cTnI水平比较[M（QR）]

3 讨 论

HFMD是由肠道病毒引起的婴幼儿常见病，引起HFMD的病源主要为小RNA病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒及肠道病毒7l型（EV71）等。该病临床表现轻重各异，轻者一周内可自愈，严重者引起心肌炎、脑炎、肺水肿、肺出血等致命性并发症。有资料表明HFMD心肌损害的程度与病情的严重程度及预后相关，Hsia等[6]调查我国台湾27例HFMD预后不良因素，发现cTnI增高＞40ng/mL的6例患儿中有5例死亡。cTnI是心肌横纹肌上的结构蛋白，存在于心肌细胞内，具有很高的敏感性及特异性，能检出微小的心肌损伤，当损伤持续存在，激活蛋白分解酶时，引起结合型cTn的降解和释放，使cTnI在血中升高持续时间延长，cTnI在心肌受损后6h开始升高，可持续升高达1周[7]。本组病例研究结果显示：在所有手足口病患儿病例中，血浆cTnI水平较对照组均有不同程度的升高，说明手足口病患儿确实存在心肌损伤，即使一般轻症患儿也由于病毒损害、体内炎症因子释放等因素造成心肌细微结构的损伤，导致cTnI轻度的增高。而随病情的进展，心肌损伤的程度也加重，在危重型组死亡的9例患儿中cTnI浓度均超过100ng/L。损害原因除与病毒直接侵犯心肌有关外，神经源性心脏损害占有一定的因素，危重型组病例cTnI水平较其他组有明显增高，表明在病毒侵犯心肌的同时破坏脑干组织，引起下丘脑自主神经功能紊乱，交感神经末梢释放大量儿茶酚胺类物质，导致心肌组织中细胞内钙增加过多，致使心肌收缩力降低和心脏功能的损害。同时，由于循环呼吸衰竭、交感风暴致体内炎性因子（白细胞介素、肿瘤坏死因子等）释放等原因，可直接损伤心肌，同时造成心肌微循环障碍、冠状动脉痉挛，从而导致局部缺血，使心肌损伤越显著，病理改变可由细胞亚微结构改变发展为灶性心肌坏死。本组病例cTnI＞100ng/L时，病死率极高，说明手足口病患儿的血浆cTnI水平不仅反映了心肌损伤的程度，也在一定程度上反映了疾病的严重程度。因此，检测血清cTnI有助于早期判断HFMD患儿心肌损害的程度，对判断预后，及早治疗有重要意义。

B型钠尿肽（BNP）是利钠肽类的一种肽类激素，主要由心室肌细胞分泌。具有利尿、排钠的作用，同时，BNP能降低肾素-血管紧张素-醛固酮的活性，减少容量负荷，是反映机体循环恢复平衡的一个重要标志物[8]。左心室容积增加和压力负荷过重是刺激心室肌细胞分泌BNP的主要原因。危重型HFMD患者BNP升高的机制尚不完全清楚，可能原因是患者体内交感风暴，大量炎性因子（血管紧张素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等）促进心脏合成、释放BNP；另外，由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，危重型HFMD患者存在体循环小血管收缩，阻力增高，左心室压力负荷过重，促进BNP合成及释放；临床上过多、过快补充液体，心室容量负荷增加，也造成BNP分泌增加；危重型病例常发生急性肺水肿、肺出血，也是刺激BNP分泌的原因。此外，还有一些可能导致BNP升高的因素也常混杂在危重症HFMD过程中，如急性肺损伤、神经系统受累、肾功能衰竭、儿茶酚胺药物的使用等[9,10]。本组病例发现普通型HFMD患儿的BNP水平无增高，说明普通病例尚未对心血管系统造成影响。而重症型、危重型组血浆BNP水平较其他组有明显升高，且随着病情进展而呈上升趋势，在部分重型病例发展为危重型病例的过程中，随着病情发展、恶化，经补液、血管活性药物及呼吸机治疗后，患儿BNP水平较前上升，抢救难度极大。本组9例死亡病例，监测中发现BNP水平持续增高，最后死亡。提示BNP水平的增加表明患儿病情危重、预后不良。通过监测BNP水平，有望尽早发现危重型病例，及早干预治疗。

综上所述，手足口病患儿在除外充血性心力衰竭、心肌梗死等因素时，血浆BNP及cTnI水平在一定程度上可以反映患儿病情的轻重，二者水平均增高则意义更大，有助于临床医师对手足口病进行早诊断和病情严重程度的评估，以便及时干预治疗，改善预后，降低病死率。

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