腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症52例疗效观察

陈作珍 广西来宾市人民医院 546100

子宫内膜异位症(endometriosis,EM,中文简称“内异症”)发病率约占人群中的10%,并呈逐渐上升的趋势,成为一种“现代病”、多发病,其主要临床表现如痛经、不孕等严重影响着女性的身心健康。卵巢是内异症最常见的发生部位,其与腹膜型内异症、深部浸润型内异症以及其他部位[1]的内异症构成内异症的临床病理类型。本病已受到妇科临床医师、内分泌学专家、内镜专家以及基础医学研究者的广泛重视,相关研究逐步深入。

本文回顾性分析我院2007年1月-2009年1月收治的子宫内膜异位症患者经腹腔镜治疗及术后联合使用药物治疗情况,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007年1月-2009年1月在我院住院行子宫内膜异位治疗的患者,按病例排除标准选取共95例作为研究对象,按治疗方法的不同分为两组,其中单纯行腹腔镜手术者43例(观察组),行腹腔镜手术后联合药物治疗(孕三烯酮)者52例(对照组),两组患者年龄、不孕年限、卵巢囊肿情况、术中r-AFS分期评分等差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。术后均经病理证实为子宫内膜异位症。两组术前均未服用激素类药物及其他药物治疗。

1.2 病例排除标准 (1)合并重大脏器疾病者;(2)急性盆腔炎未消退者;(3)严重心功能、肝肾功能疾患等内科疾病者;(4)由于男方因素所致不育者;(5)生殖道畸形、内分泌异常、外周血染色体及其他病变,其他器质性或功能性疾病引起的排卵障碍等女方不孕因素。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 腹腔镜手术麻醉选用气管插管,取头低臀高平卧位。常规脐轮上10mm行横切口10mm,充二氧化碳气体,压力达到 11～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。穿刺后置镜,然后在麦氏点置5 mm trocar,在左侧髂前上棘与脐连线中点处置5mm trocar。术中全面探查盆腔并行临床分期,分离粘连,基本恢复盆壁解剖结构;行卵巢巧克力囊肿剥除术,如伴有不孕,术中行输卵管美蓝通液,对于卵巢、腹膜、骶韧带、子宫表面的微小病灶使用双极或内凝直接烧灼,破坏病灶;术毕均用大量盐水冲洗盆腔,腹腔留置庆大霉素16万U及几丁糖防粘连,术后常规用抗生素治疗3d,对照组术后1周开始口服孕三烯酮 2.5mg,2次/周,连服 3～6个月。治疗后每3个月随访 1次,随访2年。对有生育要求者,嘱其停药后尽快怀孕。

1.4 疗效判定 临床疗效判定：(1)临床症状完全缓解：原有痛经症状缓解,盆腔触痛结节消失;(2)临床症状部分缓解：原有痛经症状减轻,盆腔结节缩小变软、触痛减轻;(3)复发：原有痛经症状复发,盆腔结节触痛加重,或超声检查提示卵巢出现囊性肿物,内有稀疏或密集光点,持续存在2个月以上;或血清CA125较前升高 2次以上。

1.5 统计学处理 数据均采用SPSS13.0统计软件进行处理,计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验或秩和检验。

2 结果

2.1 手术情况 本研究中所有EM患者均在腹腔镜下手术,无中转开腹手术,平均手术时间(112.6±26.3)min,平均出血量(65.3±27.6)ml,平均住院时间(3.12±1.06)d。术后6h即进食半流质食物,术后均无并发症发生。

2.2 疗效情况 所有病例均行腹腔镜手术治疗,症状均有不同程度的缓解,且腹腔镜术联合孕三烯酮治疗(对照组)的缓解率较高,复发率较低,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。

表2 两组疗效比较〔n(%)〕

2.3 术后受孕情况 两组受孕情况比较,对照组2年总受孕率较高,各时间段比较差异有统计学意义(P＜0.05),见表3。其中两组均在1～6个月受孕率最高,且两组比较差异有

表3 两组受孕情况比较〔n(%)〕

2.4 药物副作用情况 腹腔镜术后口服孕三烯酮治疗过程中有3例出现体重增加,2例面部出现痤疮,2例少量阴道出血,3例出现转氨酶轻度增高,经口服护肝药物后,转氨酶很快恢复正常。

3 讨论

卵巢子宫内膜异位囊肿,单纯药物治疗虽能使内膜异位囊肿缩小,但不能完全消失,且囊肿周围因反复出血,导致组织纤维化,在输卵管周围形成致密的粘连,正常卵巢组织被包裹,影响卵巢排卵及输卵管拾卵的功能。有学者认为,异位子宫内膜病灶达1cm以上,完全靠药物治疗已属不可能。

腹腔镜手术作为微创手术,集诊断与治疗为一体,在子宫内膜异位症的诊治中发挥了越来越重要的作用[2]。腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的原则是烧灼早期病灶,分离子宫内膜异位症引起的粘连,毁坏形成的病灶和切除受累器官。其中分离器官之间的粘连最重要。对于卵巢子宫内膜异位症,腹腔镜手术是首选方法 ,该术式能够及时分离粘连,清除病灶,重建盆腔结构,改善盆腔内环境。而微小病灶及盆腔散在的异位病灶用电凝烧灼可达到良好的效果。然而单纯的手术治疗,包括腹腔镜手术治疗也有其局限性,即难以完全清除异位子宫内膜,复发率较高。EM保守性手术后复发率较高,5年内需要再次手术的可能性为36%[3]。

腹腔镜术后应用药物治疗,可对术中不能清除的病灶起抑制作用,使残余的异位病灶萎缩,降低复发率,提高受孕率。孕三烯酮具有抗雌孕激素作用致子宫内膜萎缩;GnRH-a类药物起到药物暂时去势作用,而同时防止异位内膜病灶继续发展,并且在停药后卵巢即可恢复排卵,给患者创造了生育机会。因此术后辅助用药非常必要。有研究表明,早期内异症腹腔镜下表现不典型或为镜下病灶,腹腔镜下观察正常的腹膜,病理检查依然有18.5%的阳性率,表明手术有可能残留异位病灶,从形态学角度强调了术后药物治疗的重要性。另外有研究表明异位内膜囊肿壁上的雌、孕激素受体阳性率达75%以上,腹腔镜下保守性手术加上术后用药可使复发率降至10%以下[4]。研究中腹腔镜术后联合孕三烯酮治疗2年内复发率9.6%,较单用腹腔镜治疗明显降低。

循证医学资料表明,腹腔镜保守性手术后用药应以6个月为宜,术后用药3个月不能降低疼痛的复发率。因此,本文采用腹腔镜手术结合术后药物治疗的方法,使之与单纯手术治疗作对比,结果提示增加药物治疗后,慢性盆腔痛有效缓解率显著提高,完全缓解率达到67.3%,而包块复发率明显降低。并且,子宫内膜异位症总体复发率也较单纯手术显著降低(25.6%VS 9.6%)。本文数据较传统认为的20%～28%的复发率[5]为低,可能是观察例数相对偏少导致偏倚,日后可增加病例数进一步研究。

EM合并不孕症患者行腹腔镜手术治疗后应根据手术分期决定是否联合药物治疗,因为早期(Ⅰ～Ⅱ期)患者手术治疗效果好,术后用药物诱发排卵,常常能尽快受孕,而 Ⅲ～Ⅳ期患者术后最好是继续药物治疗3～6个月,以消除残余及不易清除的病灶并延缓复发,亦可提高妊娠率。国内报道[6]腹腔镜手术后12个月内妊娠者,占79%。本文中EM合并不孕症患者41例,腹腔镜手术后妊娠29例,其中腹腔镜术后联合孕三烯酮治疗有18例(78.3%)在12个月内怀孕,较单纯使用腹腔镜治疗为高。

总之,内异症最好的治疗是早期发现、早期治疗,早期内异症治疗后的复发率明显低于晚期者。合理的首次治疗、及时的术后用药,有利于延缓复发或减少复发率。腹腔镜手术创伤小、并发症少 ,是目前公认的内异症的最佳诊疗方法,联合术后用药可提高疗效,降低复发率,增加受孕率。

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[3]Abbott JA,Hawe J,Clayton RD,et al.T he effects and effectiveness of laparoscopic ex cision of endometriosis：a prospective study with 2-5 y ear follow-up〔J〕.Hum Reprod,2003,18(9)：1922-1927.

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