宫颈LEEP锥切术患者妊娠结局的对比分析

杨秀丽 黄朵香 黄海州

广东省东莞市常平医院妇产科 523573

宫颈上皮内瘤变(CIN)是一种与人乳头状瘤病毒感染相关的宫颈癌前病变。已成为育龄期妇女常见的妇科疾病,早期诊治可有效降低宫颈癌发病率。目前临床治疗CIN的方法较多,推荐CINⅡ～Ⅲ主要的治疗方法为宫颈锥切术,包括宫颈环形电切术或冷刀锥切术。选择宫颈LEEP锥切术,切除部分宫颈组织后,对于宫颈的功能,特别是对妊娠有何影响一直受到临床的关注。LEEP术后由于子宫颈管腺体被切除,使颈管黏液分泌减少,可能使病原微生物侵入而导致炎症等,也可能使部分患者引起不孕。本研究回顾性分析了我院收治的72例因CIN进行宫颈锥切术患者的临床资料,结合以上有要求生育,年龄≤40岁未分娩过的患病人群,探讨宫颈锥切术对妊娠及其结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2006年9月-2010年5月收治因宫颈疾病实施宫颈锥切术的患者150例,排除标准：宫颈锥切术后切除子宫者、行绝育手术者、已生育并有健康子代者、年龄＞40岁者,排除正在避孕无生育要求患者,排除失访者,锥切组和对照组有基础疾病史(如高血压、心脏瓣膜病、糖尿病、肾炎、肺结核、血液系统疾病等)、脑外伤史、精神疾病史、二次宫颈锥切术史、妊娠前3个月有服药史、放射线和毒物接触史、非自然受孕(如人工授精)、生殖道畸形者。其中,72例行LEEP治疗的患者中有计划妊娠,宫颈病变程度为 CINⅡ43例,CINⅢ29例,72例行宫颈LEEP锥切术治疗的患者中,初产妇16例,经产妇 56例,年龄24～41岁,平均年龄30.18岁,为观察组;选取同期在本院住院分娩的孕妇140例作为对照组,无产科并发症和合并症,孕前未行任何宫颈手术,其中初产妇86例,经产妇54例,年龄18～43岁,平均年龄29.62岁。

1.2 方法 月经干净3～7d,宫颈CIN患者术前行血常规、凝血四项、白带常规等检验 ,排除急性生殖道炎症,经患者签字同意,在麻醉或非麻醉下,锥体形状根据病变程度、年龄等有所不同。患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,充分消毒宫颈后,首先在5%冰醋酸和碘实验下拟定切除范围,用 LEEP刀以宫颈6点为起点顺时针环形切除病变组织。切除范围：宽度在转化区边缘外侧病变外0.3～0.5cm处,深度达 0.8～1.0cm,锥切锥高1.5～2.0cm,累及腺体或无生育要求者可深达2.5cm[1],注意创面止血,宫颈创面采用球形、针形电极电凝止血,如出血多者,再加以明胶海绵填塞止血。切除的宫颈组织送病理,术毕即刻放带线碘伏棉球或纱条压迫创面,24h后取出。

1.3 随访 (1)计划妊娠的患者妊娠前及早孕期行宫颈细胞学检查,产后42d第1次复查,6个月第2次复查,12个月第3次复查,以后每年1次宫颈细胞学检查,发现异常的患者行阴道镜检查及活检。(2)1年内禁妊娠,随访正常者1年后若妊娠则来本院定期行产前检查。(3)通过电话、门诊对 212例患者的妊娠时间、妊娠结局进行随访。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0进行处理,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组妊娠结局比较 观察组早产 4例,占5.56%,胎膜早破7例,占9.72%,低出生体重儿5例,占6.94%;而对照组早产7例,占 5.00%,胎膜早破15例,占 10.71%,低出生体重儿11例,占7.86%,两组比较,无显著性差异(P＞0.05),见表1。

2.2 两组分娩时情况比较 观察组72例中,阴道分娩 47例,占 65.28%,其中宫颈裂伤 3例,占4.17%,产后出血 9例,占12.50%,剖宫产 24例,占33.33%;对照组阴道分娩 86例,占61.43%,剖宫产率 38.57%,宫颈裂伤 4.29%,产后出血13.57%;两组均无羊膜腔感染发生,两组比较,无显著性差异(P＞0.05)。观察组总产程平均(9.3±0.7)h,略短于对照组(10.2±0.4)h,但两组比较,无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 两组妊娠结局及分娩情况的比较〔n(%)〕

3 讨论

宫颈上皮内瘤变是一种癌前病变,宫颈锥切术既能诊断该疾病的严重程度,亦能治疗该疾病,因LEEP术符合生理要求、可以保留宫颈、保留生育功能、微创、出血少、感染率低、恢复快、可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果、疼痛轻,不易留下瘢痕、可避免第二次手术和过度治疗,更适合年轻患者。目前已有较多文献证实 LEEP在治疗宫颈病变时安全、有效、便捷[2]。但在LEEP术治疗中会切除部分宫颈组织,切除颈管组织最深达2.5cm,容易造成术后宫颈黏膜的缺失造成宫颈黏液分泌减少,使天然的抗感染屏障减弱,增加了上行感染的危险性[3]。LEEP术后宫颈组织的再生修复是一个炎性浸润的过程,这个过程可能改变宫颈的免疫微环境和妊娠早期的细胞因子环境,或者留下隐性的感染病灶,导致妊娠后的上行性感染,如此以来,会不会增加胎膜早破或羊膜腔感染综合征的发生;切除大量的宫颈组织是否难以维持宫颈的完整性,或因宫颈管缩短引发后天性宫颈机能不全;是否增加流产、早产、急产的发生;术后是否引起宫颈管粘连,宫颈管纤维组织增生,疤痕形成以致自然分娩时导致宫颈坚硬,宫颈管扩张困难,产程延长,或宫颈新生组织质脆,新生血管丰富,引起宫颈裂伤出血等,是笔者在临床特别关注的问题。北美Ferenczy[4]等追踪574例LEEP术后3年,53例妊娠：电切深15mm,直径 25mm,对妊娠结局无影响。Crane[5]总述了36篇报道认为,LEEP术后,早产的危险度为1.8,低出生体重的危险为1.6,本观察组早产率5.56%,对照组5.00%;观察组低出生体重发生率为6.94%,对照组7.86%无差异,与国外符合。钱德英报道LEEP术后3个月宫颈创面愈合便可妊娠,并以1年内妊娠更好[6]。本组观察72例中妊娠均为LEEP术后6～12个月内,所以研究表明LEEP术后12个月以上妊娠为宜。此时宫颈的病变已恢复,HPV转成阴性,适合妊娠分娩,且无1例宫颈机能不全发生。P.Mathevet等[7]报道行LEEP术治疗后妊娠的29例,其剖宫产率为25.7%,与没有宫颈手术妊娠的妇女的剖宫产率相似。笔者的资料显示观察组剖宫产率为33.33%,对照组为38.57%,两组无差异。与国外的报道一致。Ferenczy等[4]、Haffenden等[8]和本组的资料显示,LEEP术后的妊娠绝大多数是足月分娩,其早产率与对照组无明显差异。

综上所述,严格掌握宫颈 LEEP锥切术的适应证和手术范围以及术后妊娠的时间,不影响妊娠结局。

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[3]林仲秋,卢淮武,周晖.子宫颈锥切术及根治性宫颈切除术后妊娠问题〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(10)：798-800.

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[5]Crane JM.Pregnancy outcome after loop electrosurgical ex cision procedure：a systematic review〔J〕.Obstet Gynecol,2003,102(5)：1058-1062.

[6]钱德英,曾仁海,洪淡华,等.子宫颈上皮内瘤样病变患者行宫颈环切术对妊娠结局的影响〔J〕.中华妇产科杂志,2004,39(5)：326-328.

[7]P.Mathevet,et al.Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization：cold knife,laser,and LEEP〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,106：214-218.

[8]Althuisius SM,Schornagel U,Dekker GA,et al.Loop electrosurgical excision procedure of the cervix and time of delivery in subsequent pregnancy〔J〕.Int J Gynaecol Obstet,2001,72：31-34.