应用自控微泵皮下镇痛治疗重度癌痛的临床观察

刘 炜 杨晓琳 梁 靖 张兴会 (天津医科大学第二医院中西医结合科，天津 300211)

癌症疼痛约占癌症晚期病人的80%左右，不仅影响病人躯体(感觉和运动)，对精神、生理、社会、人际关系方面也产生不同程度的影响。有些病人难以忍受持续剧烈的疼痛折磨，甚至产生轻生、自杀念头，也是一个严重的社会问题。对于一些已失去治疗意义的晚期癌症患者来说，解除疼痛、提高患者有限的生活质量已成为首要问题。我科自1997年来引进英国佳士比公司生产的MS16自控微泵皮下镇痛治疗重度癌痛效果较佳。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择1997年11月至2010年5月在我科住院诊治的90例晚期癌症患者。其中男54例，女36例。年龄46～82岁，平均69.2岁。肺癌伴多处转移15例，肝癌18例，胃癌术后复发10例，淋巴转移癌5例，胰腺癌6例，结肠癌13例，直肠癌术后复发8例，肾癌5例，乳腺癌术后淋巴转移5例，子宫内膜癌盆腔转移5例。患者疼痛程度均为重度(VAS评分7～10)，且应用口服、肌注吗啡或外用芬太尼透皮贴等方法镇痛效果不佳。

1.2 仪器 英国Graseby Medical Watf公司的Graseby(佳士比)MS16自控微泵。由①驱动器;②固定带带;③开始/推进按键;④速度调节;⑤指示灯组成。安装9V电池即可使用。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 将患者随机分为两组，每组45例。Ⅰ组，当病人主诉疼痛时按医嘱肌肉注射哌替啶(杜冷丁)1 mg/kg或吗啡0.1～0.2 mg/kg，并给予心理护理。Ⅱ组，选用佳士比MS16微泵皮下自控镇痛(PCSA)。进行皮下镇痛治疗前先和病人或家属讲解镇痛泵镇痛原理、使用方法及注意事项，告之镇痛的安全性及合理性，征得其同意并签字。初始镇痛药物配方:吗啡20 mg+甲氧氯普胺(胃复安)20 mg+生理盐水4 ml，根据患者疼痛程度药物可调整至吗啡80 mg+胃复安10 mg。具体操作:预先根据公式48 mm÷推进时间(h)=推进速度(mm/h)，调节速度控制钮。①将药品吸入一次性10 ml(约48 mm)无菌注射器内;②注射器与一次性头皮针连接并排气;③碘伏消毒皮肤，将头皮针刺入胸部皮下(或上臂皮下);④用一次性透明敷料固定头皮针，并用一次性敷料覆盖头皮针;⑤启动镇痛泵，指示灯闪亮即可。镇痛泵安装完毕，将泵交给患者或家属，交代注意事项，发现异常情况及时向医护人员汇报。镇痛过程中，医生根据患者疼痛程度、耐受力、是否发生不良反应及止痛效果等随时调整药物剂量或推进速度，调查病人对镇痛方法的满意程度。

1.3.2 观察及评价指标 在治疗后1、2、3、10 d观察两组治疗后疼痛缓解程度及患者对镇痛方法的满意程度。疼痛评分标准:采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)〔1〕。疼痛缓解程度以分值表示:未缓解(疼痛未减轻)为4分，轻度缓解(缓解约1/4)为3分，中度缓解(缓解约1/2)为2分，明显缓解(缓解约3/4)为1分，完全缓解(疼痛消失)为0分〔1〕。

2 结果

两组病例镇痛效果见表1，VAS评分Ⅱ组低于Ⅰ组(P＜0.01)。病人对镇痛方法满意度见表2。结果表明，Ⅱ组的镇痛效果明显高于Ⅰ组，病人对镇痛方法的满意度明显高于Ⅰ组。

表1 两组病例治疗后VAS评分(±s，n=45)

表1 两组病例治疗后VAS评分(±s，n=45)

与Ⅰ组比较:1)P＜0.01，下表同

1 d 2 d 3 d 10 dⅠ组组别4.5±0.8 4.0±0.5 3.8±0.7 4.2±0.8Ⅱ组 2.0±0.41) 1.8±0.61) 1.5±0.41) 1.0±0.21)

表2 两组病人对镇痛方法的满意度〔n(%)，n=45〕

3 讨论

应用三阶梯镇痛疗法仍有10%～15%的患者不能取得满意效果〔2〕。加之晚期癌症病人由于病情、体质、对镇痛药出现耐受等因素，已不适合口服镇痛治疗。传统的肌肉注射镇痛药止痛的疗法是“按需给药”，从疼痛到给药止痛往往需要十几分钟的时间，而这段时间病人还要耐受疼痛。肌肉注射镇痛药物血浆内血药浓度波动大，维持镇痛时间有限。对于癌症患者长期持续的疼痛性质来说，镇痛治疗需要长期持续的过程。反复的肌肉注射给药给病人带来新的创伤，会使注射部位组织硬化，甚至产生炎症，引起患者不必要的疼痛，而且随着病情的进展和耐药性的产生，给药量逐渐加大，给要间隔时间缩短，给药时间不易控制，达不到让病人满意的镇痛效果。大剂量注射杜冷丁或吗啡易产生眩晕、恶心、呕吐、心动过速及低血压等副作用，加重对机体的损伤。

皮下镇痛是根据个体需要将镇痛药小剂量稳定持续注入，通过吸收进入血液，再透过血脑屏障与中枢神经系统内的u受体结合，发挥中枢性镇痛作用〔3〕，它的治疗特点正适应了晚期癌痛镇痛的需要。穿刺留针后，经过良好的护理，头皮针单次留置时间一般为7 d，最长时间留置14 d，减少反复穿刺给病人带来的痛苦。

吗啡为阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，但可引起恶心、呕吐、便秘等副作用。药物配方中胃复安的使用可大大减轻吗啡以上副作用，两药联合应用增强了患者对吗啡的耐受性，不影响进食和排便。两种药物的配伍，在癌性疼痛的治疗上取得了满意的疗效。

本文所使用的佳士比MS16微泵体积小，质量轻，便于携带，穿刺部位选在前胸或上臂内侧，易固定，便于病人上下床活动，卧床病人翻身不受限，可减少长期卧床引起的泌尿系及肺部感染、压力性溃疡等并发症。在治疗观察过程中，患者对此疗法镇痛效果满意度达91.11%。PCSA是一种较理想、经济、科学、安全、简单易行的方法，可作为口服、肌注吗啡或外用芬太尼贴剂镇痛无效时的二线治疗手段。

1 梁 锐，阮 林，潘灵辉，等.芬太尼复合咪哇安定用于晚期癌痛病人自控静脉镇痛的疗效观察〔J〕.现代肿瘤医学，2005;13(1):60.

2 谢言虎，侯 涛.芬太尼静脉自控镇痛在晚期癌痛患者中的应用〔J〕.安徽医学，2001;22(6):1-2.

3 范 龙，施景芳，袁美芳，等.术后自控皮下镇痛60例效果观察〔J〕.南通大学学报:医学版，2005;25(3):201-2.