下肢动脉硬化闭塞症多层螺旋CT成像与血管腔内治疗的效果

刘海霞 陈 红 张卫国 孙静华 付英杰 (唐山工人医院影像科，河北 唐山 063000)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerotic obliteration，ASO)是中、老年人最常见的周围血管性疾病。以往下肢ASO的治疗方式以旁路手术或药物治疗为主，传统手术治疗难度较大，术后再狭窄率、再闭塞率均较高〔1〕。随着技术的进步，下肢ASO的血管腔内治疗逐渐成为重症下肢缺血患者的首选治疗。多层螺旋CT(MDCT)的快速发展，使大范围的扫描及细小血管的显示成为可能。本研究对照分析下肢ASO患者MDCT血管造影(MDCTA)和数字减影血管造影(DSA)的检查资料，评估MDCT成像技术对下肢动脉狭窄程度评价的准确性和用于血管腔内治疗方案选择的可靠性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2009年10月至2011年9月在唐山工人医院住院治疗的56例下肢ASO患者的MDCT和DSA检查资料，男43例，女13例，年龄40～79〔平均(64.6±9.0)〕岁，均有下肢缺血的临床表现。

1.2 方法

1.2.1 MDCTA检查方法 应用飞利浦64排螺旋CT(BRILLIANCE 64)扫描机采集数据，电压140 kV，电流280～330 mA，数据采集层厚0.625～1.25 mm，螺距1.375～1.75∶1，管球旋转速度0.6 r/s。应用美国MEDRAD CT高压注射器，以3.0～3.5 ml/s的速度经前臂静脉注射非离子型含碘对比剂(碘含量300～370 mgI/ml)，总量100～150 ml，检查范围包括腹主动脉下段至足背动脉。注射对比剂后扫描延迟时间通过智能触发软件确定，触发点位于腰3平面腹主动脉，触发的阈值为100 HU。智能触发扫描延迟时间10～15 s，扫描后以0.625 mm间隔内插重建，把原始数据载入Brilliance Extended Workspace工作站上，由两名高年资影像诊断医师进行后处理重建，每例患者按35个血管段进行观察，包括:腹主动脉下段、髂总动脉、髂外动脉近侧段和远侧段、髂内动脉、股动脉近侧段和远侧段、股深动脉、腘动脉近侧段和远侧段、胫腓动脉干、胫前动脉近侧段和远侧段、胫后动脉近侧段和远侧段、腓动脉近侧段和远侧段，并对血管段狭窄程度作出评价。

1.2.2 DSA检查方法 在MDCTA检查前后1～3 d内进行，应用Phillip公司生产的X线数字减影血管造影机，由两位介入放射科医师完成对病变血管的检查和诊断。检查范围与MDCT范围一致。

1.2.3 血管段狭窄程度判断 参照北美症状性颈动脉内膜剥离术试验(NASCET)标准〔2〕，将下肢动脉狭窄程度分5级:(1)正常(0%);(2)轻度狭窄(30%);(3)中度狭窄(30% ～69%);(4)重度狭窄(70% ～99%);(5)闭塞(100%)。狭窄百分率计算公式为:狭窄率(%)=100% －(a/b×100%)，其中a代表狭窄处管腔直径，b代表狭窄远端正常动脉管腔直径。同一血管段有多处狭窄者记录其中最严重的狭窄率。

1.2.4 治疗方案制定 由两名血管外科专家分别根据MDCTA和DSA诊断结果并结合临床症状、体征进行盲法分析，以周围血管病泛大西洋协作组(TASC)指南和血管外科治疗学为依据〔3，4〕评价血管腔内治疗的可行性。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用多分类计数配对资料的McNemar-Bowker检验，一致性评价采用Kappa检验。

2 结果

见表1，表2。DSA和MDCTA两种检查方法对1 960段下肢动脉狭窄与闭塞程度的诊断结果无统计学差异，W=12.343，P=0.137。以DSA为“金标准”，共检出235段(12.0%)重度狭窄或闭塞动脉，以DSA为依据和以MDCTA为依据对重度狭窄或闭塞病变血管段的血管内治疗方案可行性评估具有高度的一致性，k=0.899，P=0.000。

表1 DSA和MDCTA对1 960段血管狭窄程度诊断结果(段)

表2 两种检查方法评估重度狭窄或闭塞血管段腔内治疗可行性

3 讨论

MDCTA血管成像以检查快速、安全无创为优势，血管检查范围可以同时覆盖体部和下肢，图像清晰近似血管造影，有利于综合评价全身血管状况。许多MDCTA与DSA的对照研究表明，应用MDCTA评价外周动脉狭窄程度具有高度的准确性和特异性，本研究结果表明MDCTA和DSA应用于评估下肢ASO患者重度狭窄或闭塞病变血管段血管腔内治疗可行性具有高度的一致性，与文献一致，但是文献对其应用于治疗方案评价较少〔5〕。

血管腔内治疗主要是经皮腔内血管成形术(PEA)，包括球囊扩张术和血管内支架术，是一种创伤小、恢复快、安全有效的微创介入治疗，目前这种治疗方法正逐步替代手术方法用于治疗重度狭窄或闭塞病变血管。术前准确的诊断和评估是介入治疗的关键，除准确判断狭窄部位和狭窄程度以外，还需要提供以下几方面重要信息:①准确测量病变段的长度，②直径及病变远近段正常血管的直径，③重要血管分支开口距病变段的距离，④病变血管流入和流出道通畅情况及侧支血管情况。

MDCTA薄层轴位图像经工作站后处理形成三维立体图像，解剖结构明确，可以从各个方位、多角度直观观察评判受检血管。与DSA提供的有限的投照体位和角度相比，可以为临床提供更丰富的诊断信息。MDCTA多种成像技术综合运用可直观地显示血管狭窄的范围和程度，较DSA图像更加清晰，真实反映附壁血栓和周围结构，可对狭窄血管的长度、范围、血管扭曲程度等进行准确测量，特别是可以区别显示软斑块和钙化斑块、斑块形态及厚度。对血管壁和血管腔内的观察是MDCTA的独特优势，这些解剖细节和各种参数的取得对制订血管腔内治疗方案至关重要。

安全、无创、成像快速的MDCTA可以提供精细的影像学信息，检查技术参数稳定，用于下肢ASO诊断准确、可靠。本研究显示有症状的下肢ASO患者重度狭窄或闭塞病变血管段大约占12%。应用MDCTA进行筛查，可以大大减少以诊断为目的的DSA检查，并可以取代有创的DSA检查单独用于血管腔内介入治疗术前评估。

1 王玉琦，叶建荣.血管外科治疗学〔M〕.上海:科学技术出版社，2003:2.

2 The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Steering Committee(NASCET).North American symptomatic carotid endarterectomy trial，methods，patient characteristics，and progress〔J〕.Stroke，1991;22(6):711-20.

3 Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASC Ⅱ)〔J〕.J Vasc Surg，2007;45:5-67.

4 Met R，Bipat S，Legemate DA，et al.Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease:a systematic review and meta-analysis〔J〕.JAMA，2009;301(4):415-24.

5 Martinl ML，Tayl KH，Flak1 B，et al.Multidetector CT angiography of the aortoiliac system and lower extremities:a prospective comparison with digital subtraction angiography〔J〕.AJR，2003;180:1085-91.