A超与IOL-Master测量老年近视患者眼轴长度精确性比较

杜淑芳 张 辉 仲 炜 张珍珍 (吉林大学第二医院眼科医院，吉林 长春 130041)

白内障为常见老年性眼病，随着超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入手术的广泛开展，白内障患者对术后视觉质量的要求日益提高，白内障治疗已从单纯的复明手术提高到屈光手术的高度。随着小切口超声乳化白内障手术的完善和普及，手术因素造成的术后屈光误差逐渐减小。因此，精确的生物测量和准确的人工晶状体屈光度数计算成为影响术后视觉质量的主要因素之一。

但是临床工作中晶状体屈光手术术后实际屈光状态与术前预测值之间常出现误差，使患者术后出现远视或较预期更高的近视，影响术后效果。目前认为造成此现象的主要原因为人工晶状体度数的计算误差，而准确预测人工晶状体屈光度又依赖于生物测量的精确和人工晶状体屈光度计算公式的准确。戴锦晖等〔1〕研究发现，眼轴长度和角膜曲率测量误差占总屈光力误差的53.91%，其中眼轴长度测量误差约为角膜曲率测量误差的2倍，且眼轴越长测量误差越大，因此减少测量误差的关键在于减少眼轴长度测量误差，尤其是对于高度近视患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年5月至2007年8月在我院门诊就诊的部分近视患者共68例(136眼)，年龄50～70岁，其中男性32例64眼，女性36例72眼，日本TOPCON公司电脑验光仪(型号KR-8100PA)测量患者屈光不正度数，根据近视度数分为4组，即A组:低度近视组(＜-3.00 D)30眼，B组:中度近视组(－3.00 D～ ＜ －6.00 D)28眼，C组高度近视组(≥－6.00 D～ ＜ －10.00 D)28眼，D组超高度近视组(≥－10.00 D)50眼。

其中对D组中不适合行角膜屈光手术，又有强烈摘镜愿望的患者纳入D1组(21例42眼)，行透明晶状体摘除术联合人工晶状体植入术，术前裸眼视力为指数～0.1，最佳矫正视力为0.15～1.0，术后随诊时间3个月。D1组患者全身检查排除高血压、糖尿病及其他出血性疾病，常规用裂隙灯和眼底镜检查，排除角膜病、青光眼、视网膜脱离、葡萄膜炎、眼外伤等明确影响手术效果的眼科其他疾病。三面镜检查，若发现视网膜裂孔行激光光凝治疗，1 w后复查裂孔封闭后行透明晶体皮质吸出及人工晶体植入术。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 A组、B组、C组及D组所有患者裂隙灯下检查眼前段(角膜、前房、虹膜、晶状体)及前部玻璃体情况;利用非接触眼压计测量眼压，用A/B超声诊断仪(法国QUANTEL MEDICAL公司)检查患者有无视网膜脱离、玻璃体积血等严重眼底疾病。

1.2.2 角膜曲率、眼轴长度测量，人工晶状体度数的计算及选择 电脑验光仪(日本TOPCON公司，型号KR-8100PA)测量角膜曲率，即K值，并有报道它测量角膜曲率的准确性〔2〕，用A超(法国QUANTEL MEDICAL公司)和IOL-Master(德国Zeiss公司)分别测量患者双眼眼轴长度及计算人工晶状体度数。

A超测量时，用0.4%倍诺喜(盐酸奥布卡因)表面麻醉，患者仰卧位，由有操作经验的医师采用手持接触法进行A超生物测量。A超处于增益80 dB左右、晶状体测量模式(phakic mode)以及自动测量存储模式。叮嘱患者正视上方，将A超探头(直径6 mm)轻置于角膜中心，与角膜顶点的切面垂直，最大限度地避免角膜压陷，经瞳孔中央指向黄斑;自动测出10组眼轴数据，取其差值小于0.05时的平均值，然后输入K值和所用晶状体常数，自动计算出人工晶状体屈光度。

IOL-Master无需表面麻醉，使患者注视中间的固视灯，测量患者眼轴长度时，在AL菜单中选择有晶状体眼模式，重复测量5次取平均值〔信噪比(singnal-to-noise，SNR)均＞2〕。测量患者角膜曲率并计算人工晶状体度数，操作由同一医师完成。

全部应用SRK/T公式计算植入人工晶状体度数，术中植入的人工晶状体度数的眼轴长度以A超测量法为准，角膜曲率以电脑验光仪为准。所有术眼全部植入后房型人工晶状体，亲水性丙烯酸酯，折叠单片式Rayner620H，屈光指数1.46，全长12.0 mm，光学直径6.25 mm，A常数118.0。

1.2.3 手术方法 使用Alcon Legacy 20000型超声乳化仪进行手术操作，常规术前准备，术前1 h美多丽散瞳，1～2滴/次，间隔10～15 min，倍诺喜表面麻醉3次，以角膜缘11点位后2 mm处，做一字形3 mm长的平行板层巩膜切口。用隧道刀向前分离达透明角膜内1.0 mm处，用3.2 mm的三角型刀穿刺入前房并注入黏弹剂(爱维)，连续环行撕囊，直径5.5～6 mm。水分离，9点(左眼)或3点(右眼)方位做角膜辅助切口，灌注液瓶高至最低34 cm，用自动注吸系统抽吸晶状体皮质，前房及囊袋内注黏弹剂，于囊袋内植入后房型人工晶状体，自动注吸系统抽吸黏弹剂，巩膜切口自闭无需缝合，结膜瓣烧灼。结膜囊涂妥布霉素地塞米松膏，单眼包扎，术后1 d换药，之后常规用药。

1.2.4 术后屈光状态的测量 术后3个月对所有患者进行规范的主觉验光，得出患者术后的屈光状态，屈光度以等效球镜计算(等效球镜度数=球镜度数+1/2柱镜度数)。将主觉验光度数与A超术前预留度数的差值的绝对值作为A超组绝对屈光误差值;同理，将主觉验光度数与IOL-Master术前预留度数的差值的绝对值作为IOLMaster组绝对屈光误差值。统计两种方法分别在±0.50 D和±1.00 D范围内的人数。

1.3 统计学方法 采用配对t检验比较两种方法测量的眼轴长度和角膜曲率是否有统计学差异，采用χ2检验比较两组术后平均绝对屈光误差值的比率。使用SPSS12.0统计软件包对数据进行统计学处理。

2 结果

2.1 眼轴长度结果比较 A组、B组、C组＜－10.00 D的患者用A超测量法和IOL-Master测量法分别测得的眼轴长度均无显著性差异;对D组同一患者同一患眼IOL-Master测得值普遍长于A超，两者测量值最多相差达0.70 mm，最少相差0.05 mm，有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

2.2 人工晶状体屈光度数及透明晶状体摘除术联合人工晶状体植入术后屈光状态比较 A组、B组、C组由于两种方法测量眼轴长度无显著性差异，全部采用电脑验光仪测得的角膜曲率值，所以两种方法计算出的人工晶状体度数也相同。由于所有D1组患者以前一直是高度近视状态，为提高患者术后满意度，按术后预留屈光度数－1.5 D选择人工晶状体，患者术后裸眼视力较术前均有明显提高，最好的最佳矫正视力达1.0。A超测量法绝对屈光误差≤±0.50 D占28.57%，IOL-Master测量法绝对屈光误差≤±0.50 D占30.95%，两种方法无显著性差异(P＞0.05);A超测量法绝对屈光误差≤±1.00 D占73.80%，IOL-Master测量法绝对屈光误差≤ ±1.00 D占76.19%，两组之间统计学上无显著性差异(P＞0.05)。

表1 各组分别用A超和IOL-Master测量眼轴结果的比较(± s，mm)

表1 各组分别用A超和IOL-Master测量眼轴结果的比较(± s，mm)

组别 眼数 A超测量法 IOL-Master测量法 t值 P值A组30 24.23±0.35 24.23±0.30 －1.001 ＞0.05 B组 28 25.50±0.41 25.51±0.32 －1.112 ＞0.05 C组 28 26.50±0.78 26.52±0.80 －1.220 ＞0.05 D组50 30.32±2.25 30.60±2.33 －10.819 ＜0.05

2.3 手术并发症 所有术眼人工晶状体均植入囊袋中，术中无后囊膜破裂发生，术后无角膜失代偿，无人工晶状体偏位、夹持，无眼压明显升高或降低、视网膜或脉络膜脱离发生。

3 讨论

随着目前小切口超声乳化白内障手术的广泛开展，白内障手术进入了屈光手术时代，术中植入人工晶状体度数的精确性，越来越成为影响术后屈光误差的主要原因，由此可以看出角膜曲率和眼轴长度的测量是否准确，直接关系到人工晶状体度数计算的准确性，对白内障术后效果的好坏、视力的提高起着极其重要的作用〔1〕。

A型超声轴向分辨率强，在眼科专门设计了生物测量尺，准确度为0.01 mm，用于眼轴及人工晶状体度数计算〔3〕。作为眼轴测量的A型超声，通过探测角膜、晶状体、视网膜和眼球壁的回声来探测眼轴长度〔4〕。

非接触式光学相干生物测量仪(Zeiss IOL-Master)是1999年新研制的人工晶状体度数测量工具，在国内尚未广泛应用于临床〔5〕。光学相干生物测量仪(IOL-Master)是一种激光干涉生物测量仪器，与光学相干断层扫描和B型超声断层扫描相似，激光干涉生物测量技术是基于部分干涉测量的原理，采用半导体激光发出的一束具有短的干涉长度(160 μm)的红外光线(波长780 nm)，并将其分成两束，使之具有相干性;同时，两束光分别经过不同的光学路径后，都照射到眼球，而且都经过角膜和视网膜反射回来。干涉测量仪的一端对准被测量的眼球，另一端装有光学感受器，当两束光相遇时，如果这两束光线路径距离的差异小于干涉长度，光学感受器即能够测出干涉信号，根据干涉仪内的反射镜的位置测出的距离就是角膜到视网膜的光学路径〔6〕。

由于光学相干生物测量仪测量的眼轴长度是从角膜上皮层到视网膜色素上皮层的光学路径，而超声波生物测量的眼轴长度是从角膜上皮层到视网膜内界膜的距离，因此，从理论上讲，IOL-Master会比超声生物测量的值大。然而，为确保由IOL-Master光学生物测量仪的测量值与声学眼轴长度测量值一致，该系统自动进行了内界膜和色素上皮间不同距离的调整，显示的眼轴长度可直接与超声测量所得的值相比〔6〕。

在本研究中发现A组、B组、C组用A超和IOL-Master两种方法测得结果比较无明显差异，说明仪器制造时所设定的内界膜和色素上皮间不同距离的调整在＜－10.00 D的近视人群中是适用的。在≥－10.00 D的超高度近视人群中，两种方法测得值有差异，且光学测量的眼球轴长比超声测量的长度平均长0.28 mm。考虑有以下几方面原因:(1)在≥－10.00 D的患者中，不同程度存在后巩膜葡萄肿，高度近视后巩膜葡萄肿发生的部位不同但大多位于后极部〔7〕，人工晶状体度数计算公式中所需轴长值为角膜顶点至黄斑中心凹的距离，而许多病例黄斑中心凹不在葡萄肿底部。后巩膜葡萄肿导致的眼轴测量不准是造成高度近视眼患者人工晶状体度数计算偏差的主要原因〔8〕。IOL-Master生物测量需要患者注视，所以测量的就是角膜到黄斑的距离，避免了传统超声波测量时由于偏轴引起的测量误差。因此，沿着眼球视轴方向进行的光学测量能够比超声测量获得更为准确的数据〔9，10〕。(2)患者注视不准确。探头偏离视轴或角膜顶点，超声波未探及黄斑处，也可能使得测量值偏短。(3)A超卧位测量与生理注视不符。卧位时因重力作用致眼内容物后坠，眼外肌对巩膜的牵拉作用以及探头对角膜的压力均对测量造成影响，使眼轴测量值偏短〔11〕。IOL-Master采用坐位测量，符合生理注视。(4)仪器制造商设定的内界膜和色素上皮间不同距离的调整并不是在所有人群中均完全适用。

对于高度近视眼，很难利用实时A超取得准确的测量值，(1)在实时A超回声图上，来自角膜、晶状体前、后囊和视网膜界面的陡峭、垂直波峰是生物测量的标识，同时取得其最大振幅并显示出巩膜波形，是重要的质控指标〔12〕。采用自动测量模式时，可自动锁定回声波形，根据测量阈值自动换算出眼轴长度，不依赖操作者对波形的识别能力和经验，这就容易造成入射声束对准的是视盘而非黄斑的错误难以被发现，同时又存在后巩膜葡萄肿时，测得的眼轴长度要比实际值明显缩短;(2)有报道〔9〕白内障合并高度近视时，在常规增益下不易取得自动读数，操作者常试图将增益调至最大以获得测量结果，往往会造成A型回声波形的顶端截断，此时获取的高耸波峰是一种假象，而且这会造成角膜初始波的降支与视网膜波峰的升支相互靠近，也会导致眼轴被人为测短。

同时还发现IOL-Master测出的角膜曲率与电脑验光仪得出的结果无明显差异性，由于各参数测量的差异均无显著性差异，可以推断在＜－10.00 D的患者中，A超和IOL-Master组分别计算出的人工晶状体度数也无明显差异。

一般认为，晶状体摘除术及人工晶状体植入术后3个月眼部屈光状态趋于稳定。本研究术后随访期3个月，所有病例术后裸眼视力和矫正视力均超过术前最佳矫正视力，最好矫正远视力达1.0，患者满意度很高，因为手术不仅矫治了屈光不正，而且植入眼内的人工晶状体可以避免框架眼镜笨重、不美观，戴隐形眼镜对环境卫生要求比较高等缺点。D1组中A超测量法绝对屈光误差与IOL-Master屈光误差统计学无显著性差异，可以认为两种测量方法术后效果相同。由于术中植入的人工晶状体度数都是按电脑验光仪测的角膜曲率，安装同一类型人工晶状体，手术由同一术者完成，只有眼轴长度两者不一，说明根据两组测量眼轴的长度所得人工晶状体度数精确性无明显差异。

有研究表明超高度近视眼屈光力与眼轴呈高度线性关系，即眼轴每增加1 mm，屈光力增加1.65 D〔13〕，本文结果是IOLMaster测量的眼球轴长比A超测量的长度平均长0.28 mm，但是两种测量方法术后效果相同，所以认为两种测量方法测量眼轴长度都比较准确。但是IOL-Master有A超生物测量无法比拟的优势:(1)非接触性、操作简单、易于掌握，不需经过严格的专业训练，病人易于接受和配合;(2)探头不需要接触角膜，无需表面麻醉;(3)可同时检查角膜曲率、前房深度，有5种计算公式提供选择，应用一台仪器即可计算人工晶状体度数，检查时间明显缩短，只需1～2 min;(4)对患者的依从性要求不高，固视能力只需要达到0.3～0.4 s，瞳孔大小和眼球的调节状况都不会影响测量;(5)对于各种材料的人工晶状体眼、硅油填充眼、准分子术后眼等一些特殊眼可进行检查。但它也有其局限性，由于采用光学测量方法，如果没有光线从眼底反射出来，无论是由于眼内遮挡，如部分致密的白内障、角膜斑痕或玻璃体出血，还是患者不能持续注视0.3～0.4 s以上，都不能得到测量数据。国外报道占患者总数的10%～15%，需要结合常规的A超检测来获得眼轴长度等数据，所以IOL-Master不能完全替代传统超声生物测量〔7〕。

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