重组人类表皮生长因子对白内障超声乳化术后老年患者眼表损伤的修复作用

高玉萍 (固原市人民医院眼科，宁夏 固原 756000)

白内障超声乳化术后泪膜及角膜上皮的改变已多有报道，术后眼表的修复多需1个月左右，长则3个月，患者有干涩感、烧灼感、异物感等不适，临床上常使用人工泪液透明质酸钠(HA)点眼来缓解症状。重组人类表皮生长因子(rhEGF)能够明显促进眼表组织细胞移行、分裂、增殖，发挥主动修复的作用，加速眼表损伤愈合。本研究主要观察rhEGF对白内障超声乳化术后老年患者眼表损伤的修复作用。

1 资料与方法

1.1 对象 2008年10月至2010年10月在我院诊断为年龄相关性白内障的患者89例(120只眼)，其中男性37例(58只眼)，女性52例(62只眼)，年龄60～78岁，平均(66.7±6.8)岁。无伴有干眼症状(干涩感、烧灼感、异物感)、糖尿病、青光眼、虹膜炎、角膜外伤，以及半年内行内外眼手术史及眼部激光操作史，无近期局部应用影响泪膜功能的眼药水及口服皮质类固醇激素、全身结缔组织疾病及严重自身免疫性疾病史。

1.2 材料 术中所用黏弹剂为VISCOT，爱维，灌注液为BSS，选择后房型折叠人工晶体。蔡司-150型眼科手术显微镜。爱尔康Legacy2000型超声乳化机(美国)。眼科裂隙灯。荧光素条(天津晶明新技术开发有限公司提供)，标准5 mm×35 mm，Whatman型泪液检测滤纸条(天津晶明新技术开发有限公司)。

1.3 手术方法 美多丽滴眼液(参天制药株式会社生产，0.5%托吡卡胺)充分散瞳后，0.4%盐酸奥布卡因滴眼液(参天制药株式会社提供)表面麻醉3次，沿11:00～1:00方位做以穹窿部为底的结膜瓣，角膜巩膜缘后1 mm，做宽约3.2 mm的巩膜隧道切口，于角膜3:00方位做辅助切口，中央连续环形撕囊，采用美国爱尔康公司的Legacy2000型超声乳化仪，囊袋内超声乳化碎核，吸除皮质，植入后房型折叠人工晶体，结膜瓣复位，术毕结膜囊涂妥布霉素地塞米松软膏，单眼罩，术后1 d换药。所有手术均由同一位技术熟练的医生完成。

1.4 术后用药及分组 术后所有术眼给予0.3%氧氟沙星眼膏和妥布霉素地塞米松滴眼液，术后1～3 d每日6次;4～15 d每日3次。随机分为三组:A组29例，40只眼，男12例，女17例，平均年龄(66.9±7.8)岁，术后给予rhEGF滴眼液(金因舒滴眼液，深圳市华生基因工程发展有限公司提供)，规格:3 ml，每日4次，持续2 w;B组30例，40只眼，男14例，女16例，平均年龄(65.4±8.3)岁，给予人工泪液(参天制药株式会社生产)，每日4次，持续2 w;C组30例，40只眼，男11例，女19例，平均年龄(68.2±5.7)岁，为空白对照组。三组患者年龄及性别构成无显著差异(P＞0.05)

1.5 检查方法及观察指标 术前及术后第1、7、15、30天对三组患者依次进行以下四方面的评估:①干眼症状(干涩感、烧灼感、异物感):无症状为0分，偶有症状为1分，间断出现症状为2分，持续出现症状为3分，采用问卷调查方式考察。②泪膜破裂时间(BUT):15～30 s为正常，＜10 s为泪膜不稳定，使用无菌荧光条，首端折叠放在颞侧下结膜囊内，注意不要接触角膜，待无菌荧光条被泪液湿润后取出，嘱患者眨眼，用同一台裂隙灯钴蓝光下观察自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间为BUT，连续测量3次，采用秒表纪录，取平均值。③泪液分泌试验:观察时间为5 min，滤纸湿润长度15～30 mm为正常，＜10 mm为泪液分泌减少，＜5 mm为干眼，未表面麻醉情况下测试的是主泪腺的分泌功能，表面麻醉下测试的是副泪腺的分泌功能(基础分泌)。本试验使用泪液检测滤纸条，于暗室中背光而坐，被检眼注视内上方，滤纸条首端反折放在下结膜囊中外1/3处，另一端自然下垂，自然闭眼，无表麻状态下测量5 min时的滤纸条湿长。④角膜荧光素染色试验:在BUT检查完后继续在裂隙灯钴蓝光下观察角膜，将角膜分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四个象限，荧光素着色阴性为0分，散在点状着色为1分，略密集荧光着色为2分，密集点状或斑片状着色为3分，分数范围为0～12分。

1.6 统计学方法 使用SPSS13.0统计学软件，采用 χ2、t检验及方差分析。

2 结果

2.1 术前三组观察指标 术前A，B，C三组120只术眼均无干眼症状(干涩感 烧灼感 异物感)，荧光素染色评分、BUT试验、泪液分泌试验均无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

2.2 术后三组各观察指标比较 A组与术前相比，在术后1、7 d时BUT明显降低(P＜0.05)，至术后14、30 d时 BUT才恢复至术前水平(P＞0.05);角膜荧光素染色在术后1、7 d着色点较术前明显增多(P＜0.05)，术后14、30 d恢复至术前水平 (P＞0.05);泪液分泌量术后1 d明显增多 (P＜0.05)，术后7、14、30 d恢复至术前水平(P ＞0.05);术后7、14、30 d 干涩感与异物感均较术后1 d明显好转，术后14、30 d烧灼感较术后1 d明显好转。见表2～表5。

B组与术前相比，术后1、7、14 d时BUT明显降低(P＜0.05)，至术后30 d才恢复至术前水平(P＞0.05);角膜荧光素染色在术后1、7、14 d时着色点较术前明显增多(P＜0.05)，术后30 d恢复至术前水平(P＞0.05);泪液分泌量术后1、7 d时明显增多(P＜0.05)，术后14、30 d恢复至术前水平(P＞0.05);术后30 d干涩感与烧灼感均较术后1 d明显好转，术后14、30 d异物感较术后1 d明显好转。见表2～表5。

C组与术前相比，术后1、7、14 d时BUT明显降低(P＜0.05)，至术后30 d时恢复至术前水平(P＞0.05);角膜荧光素染色在术后1、7、14 d着色点较术前明显增多(P＜0.05)，术后30 d恢复至术前水平(P＞0.05);泪液分泌量术后1、7、14 d明显增多(P＜0.05)，术后30 d恢复至术前水平(P＞0.05);术后30 d异物感较术后1 d明显好转，其他症状均无明显改善。见表2～表5。

表1 三组患者术前各观察指标比较(±s)

表1 三组患者术前各观察指标比较(±s)

组别 眼数 荧光素染色(评分) BUT(s) 泪液分泌试验(mm)A组40 2.75±1.84 12.43±4.17 11.27±8.74 B组 40 2.86±1.92 11.24±5.23 12.54±9.32 C组 40 2.77±2.19 13.92±4.82 11.86±7.85 F值 0.247 0.579 0.475 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 三组术后各时间段角膜荧光素染色(评分)比较(±s)

表2 三组术后各时间段角膜荧光素染色(评分)比较(±s)

术后时间 A组眼数 评分B组眼数 评分C组眼数 评分 F值 P值1 d 40 5.96±3.78 40 5.74±3.23 40 5.89±3.02 0.248 ＞0.05 7 d 36 4.75±3.27 39 4.76±3.27 40 4.87±3.05 4.274 ＜0.05 15 d 30 3.05±2.52 32 3.52±2.52 38 3.73±2.17 3.437 ＜0.05 30 d 27 1.67±2.19 25 2.17±1.98 29 3.27±2.64 3.173 ＜0.05

表3 三组术后各时间段BUT比较(± s，s)

表3 三组术后各时间段BUT比较(± s，s)

术后时间 A组眼数BUT B组眼数BUT C组眼数BUT F值 P值1 d 40 6.92±4.23 40 6.47±3.84 40 6.48±3.78 0.442 ＞0.05 7 d 36 8.78±4.13 39 6.87±3.72 40 6.32±3.92 0.472 ＞0.05 15 d 30 11.16±4.32 32 10.27±4.83 38 9.17±4.93 3.792 ＜0.05 30 d 27 12.43±4.87 25 11.13±4.92 29 10.32±4.760.794 ＜0.05

表4 三组术后各时间段泪液分泌试验比较( ± s，mm)

表4 三组术后各时间段泪液分泌试验比较( ± s，mm)

术后时间 A组眼数 长度B组眼数 长度C组眼数 长度 F值 P值1 d 40 20.11±9.32 40 20.34±7.96 40 19.63±7.92 0.774 ＞0.05 7 d 36 13.23±7.54 39 17.75±8.32 40 18.72±7.54 3.631 ＜0.05 15 d 30 12.37±7.68 32 15.76±4.59 38 18.32±7.32 3.943 ＜0.05 30 d 27 11.44±8.63 25 13.87±8.23 29 14.72±8.733.932 ＜0.05

术后7、14、30 d时三组角膜荧光素染色比较有显著差异(P＜0.05);术后14、30 d时三组 BUT比较有显著差异(P＜0.05);术后7、14、30 d时三组泪液分泌试验比较有显著差异(P＜0.05)。见表2～表5。

3 讨论

清晰视觉功能的获得和维持不仅要有健康的眼表上皮，包括角膜上皮和结膜上皮，还要求眼球表面必须覆盖一层稳定的泪膜。正常眼表面稳定的泪膜依赖于组成泪膜各层量和质的正常及泪液动力学的正常。正常而稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构及功能的基础，而眼表上皮细胞(包括杯状细胞和非杯状细胞)分泌的黏蛋白成分又参与泪膜的构成。因此眼表上皮与泪膜之间相互依赖、互相影响，任何一方的异常不仅影响另一方，同时也导致眼表功能异常，进而影响视功能及引起眼的不适感觉。

表皮生长因子(EGF)是Cohen(1962)广泛存在于人体多种组织与体液之中，泪液和房水中均含有EGFR。在正常情况下或角膜损伤修复过程中，EGF可能是维持角膜上皮完整性的必要因素。金因舒滴眼液的主要成分是rhEGF衍生物，能够特异地作用于角膜损伤部位，激活并调控组织细胞修复机制。研究表明rhEGF衍生物对人角膜上皮干细胞的增殖有促进作用，也能刺激角膜基质或纤维细胞增殖，使角膜胶原纤维板层的排列更接近于正常人的排列趋势，这是由于rhEGF衍生物能稳定细胞表型的表达和调节细胞间质(胶原和纤维黏连蛋白)的合成及分布，使修复的细胞在形态和排列上趋于正常。这也是rhEGF衍生物促分化作用的一种表现〔1〕。

术后结膜和角膜组织的水肿、手术切口的局部隆起、创口的愈合等都可引起眼表上皮的不规则，导致泪膜稳定性下降。临床中可以通过检查术后的角膜地形图来反映术后眼表的不规则性，在本研究中，A、B、C三组的手术切口位置与大小相同，A组使用rhEGF，促进眼表组织细胞移行、分裂、增生，重建眼表结构，使角结膜损伤以再上皮化愈合，加速和促进角结膜上皮的修复，减轻术后反应，缩短角膜上皮水肿消退和愈合的时间。

术后角膜神经被切断，手术造成切口周围神经纤维中的乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍，角膜的神经功能障碍，很难恢复，从而影响伤口的愈合。不仅仅改变了眼表的形态，更主要的是在生理情况下，泪腺、眼表和眼表神经构成了眼表泪液反馈系统，角膜神经的损伤会影响此反馈系统，导致泪液分泌减少，影响保护性眨眼反射、降低角膜上皮的有丝分裂率、延缓角膜上皮愈合，引起严重的并发症，同时由于角膜上皮缺乏神经的营养可出现代谢障碍。研究表明，在创面修复过程中，虽然EGFR数目增加，内源性EGF也在创面积聚，但因组织中EGF的含量普遍较低，创面rhEGF衍生物数量仍难以满足组织自身修复所需。外源性rhEGF的补充一方面可补充内源性EGF的相对不足，从而加速创面的愈合。rhEGF在中、晚期可加速创面的上皮化。因此，补充同种外源性EGF，可以最大限度地发挥EGF本身的生物学作用，加速创面的愈合〔2〕。一定浓度下的EGF可促进表皮细胞增生，并可通过刺激成纤维细胞和其他细胞的增生，促进胶原的沉积，因此EGF同时也是角膜瘢痕形成、激光角膜光学切除术后上皮下混浊的主要病因〔3〕。

术前冲洗以及手术技巧掌握不当对眼表上皮可以造成机械性的损伤，使上皮的微绒毛和微皱襞减少，影响着泪膜中的水合黏蛋白层对眼表面上皮的黏附功能，影响泪膜的稳定性。同时手术会造成眼表的炎症反应，超声乳化白内障术后结膜上皮细胞中的核转录因子-κB和转化生长因子-β1的表达明显增强，且其表达的程度与角膜荧光素染色程度呈正相关，可见超乳术后泪膜稳定性下降与眼表面上皮的炎症水平的增强密切相关。

术前使用的表面麻醉剂也影响着泪膜的稳定性，它可以引起眼面上皮细胞的脊样突起的微绒毛和微皱襞遭到破坏，导致角膜上皮的点状剥脱，角膜水肿，角膜厚度呈一过性增加，且随时间呈抛物线相关。角膜表面的不规则性增加，泪膜稳定性下降。而且表面麻醉剂的这种作用与点药的次数呈正相关。

术后使用甾体及非甾体类消炎药及用药时滴眼液中的有害物质影响眼表泪液功能。而且，甾体和非甾体消炎药从不同的方面影响着术后的泪膜稳定性，并且，甾体类消炎药比非甾体消炎药具有更加明显的抑制伤口愈合的作用〔4〕，从而影响角膜形态的恢复.有临床研究表明超声乳化白内障吸出术早期(术后3、7 d)，非甾体抗炎药对泪膜稳定性及上方和中央角膜知觉恢复的影响大于甾体类消炎药〔5〕。手术后用药时滴眼液中的有害物质，如防腐剂氯化苯甲胺会破坏泪膜的脂质层，导致泪膜的稳定性下降、泪液蒸发过强，患者的泪膜破裂时间缩短，同时患者结膜中杯状细胞减少。

因此，利用rhEGF能加快眼表组织的修复，促进其愈合，并且滴眼液又起到了润滑的作用，很好地缓解了术后异物摩擦、烧灼、干涩等不适。

1 李 虹，袁 非，王历阳，等.白内障超声乳化术对泪膜及眼表的影响〔J〕. 眼视光学杂志，2005;3(7):162-5.

2 董 喆，施玉英，邹留河.干眼症患者白内障术后的观察〔J〕.中国实用眼科杂志，2002;20(7):518-20.

3 赵华锋，周小玲，白俊英，等.重组人类表皮生长因子在超声乳化摘除术后的应用〔J〕.山西老年杂志，2004;3(33):198-200.

4 孔 捃，张劲松，刁 饶.Ⅰ受体蛋白质酪氨酸激酶抑制剂影响兔晶状体上皮细胞增生的研究〔J〕.中华眼科杂志，2002;38(7):426-8.

5 Nassaralla BA，McLeod SD，Boteon JE，et al.The effect of hinge position and depth plate on the rate of recovery of corneal sensation following LASIK〔J〕.Am J Ophthalmol，2005;139:118-24.