脑梗死患者阻塞性睡眠呼吸紊乱与脑动脉粥样硬化风险的临床分析

雷 鸣 邓丽影 刘 昊 丁勇民 (南昌大学第二附属医院神经内科，江西 南昌 330006)

近年研究表明睡眠呼吸紊乱(SDB)在心脑血管病中流行，高达72%脑梗死患者合并SDB。未经治疗的SDB，尤其阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)影响脑梗死的发生与转归〔1～3〕。脑动脉粥样硬化是脑梗死最常见的原因，SDB可引起血管内膜损害，但SDB与脑动脉粥样硬化的关系并不确定，特别是与颅内动脉粥样硬化的相关研究较少。本研究重点是采用分层方法评估OSA是否增加颅内外动脉粥样硬化风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年10月至2009年12月期间收集经急性卒中低分子肝素治疗试验(TOAST)分型为大动脉粥样硬化性脑梗死患者，最终完成检查76例，年龄48～76〔平均(61.7±11.13)〕岁，其中男49例，女27例。入选标准:①CT或MRI确诊为非急性期脑梗死患者;②TOAST分型为大动脉粥样硬化性脑梗死;③知情同意研究全过程。排除标准:①其他原因及不明原因脑梗死;②合并严重心肺疾病及脏器功能不全者;③炎症、感染及自身免疫性疾病;④不能配合检查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 记录患者性别、年龄、颈围、体重指数(BMI)，危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病和吸烟等。所有患者均行头颅磁共振血管成像(MRA)、颈动脉彩超检查评估颅内外动脉硬化的程度和部位，同时行多导睡眠图(PSG)检查了解SDB的情况。见表1。

1.2.2 颅内动脉硬化评估 采用美国GE公司双梯度1.5T磁共振仪对所有入选患者行头颅MRI/DWI/MRA检查，根据MRA检查结果，将颅内动脉血管分成无狭窄，狭窄＜50%、狭窄≥50%或闭塞三组。

1.2.3 颅外颈动脉硬化的评估 采用菲利普HDI SONOCT5000型彩色多普勒超声诊断仪，用8M探头分别检测双侧颈总动脉及颈内动脉，取距颈总动脉分叉处1.5 cm处测量颈动脉内-中膜厚度(IMT)，并记录阻力指数(RI)，当 IMT＞1.2 mm时定义为内-中膜增厚，将局限增厚＞1.3 mm定义为斑块，按北美症状性颈动脉内膜剥脱术实验法(NASCET)将颈动脉分为狭窄＜50%组和≥50%组〔4〕。

1.2.4 PSG检查 采用加拿大Stellate Harmonie System的多导睡眠仪，实验室为无干扰的单人屏蔽室(遮光、隔音)及单独描记间。对所有患者进行整夜(≥7 h)的多导睡眠监测，包括脑电图、眼动图、口鼻气流、胸腹式呼吸运动、心电图及血氧监测。参照美国睡眠协会(AASM)的标准，根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)分为:正常组:AHI＜5次/h;轻度 OSA:5～15次/h;中度OSA:15～30次/h;重度OSA:AHI＞30次/h。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，组间比较用χ2检验及单因素方差分析。

2 结果

2.1 一般临床资料 经PSG检查75.0%(57/76)脑梗死被诊断合并OSA，其中轻度OSA 32例(56.1%)，中重度OSA 25例(43.9%)，非OSA组19例(25.0%)。OSA组的高血压、高血脂发生率明显高于非OSA组(P＜0.05)，OSA组合并糖尿病者高于非OSA组，但没有统计学意义，而年龄、性别、颈围、BMI、心脏病、吸烟等情况比较无差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 SDB与颅内动脉粥样硬化 OSA组80.7%(46/57)患者经MRA诊断为颅内动脉狭窄，其中狭窄＜50%为33.3%(19/57)，狭窄≥50%为47.4%(27/57)，而非OSA组仅21.1%(4/19)为颅内动脉狭窄。狭窄的数量研究显示，OSA组42.1%(24/57)患者为多支狭窄，38.6%(22/57)为单支狭窄，而非OSA组多支狭窄为15.8%，单支狭窄5.8%。三组间在颅内动脉狭窄程度和狭窄血管数量上有显著统计学差异(P=0.000)。46例确诊颅内近端大动脉狭窄患者，非OSA组4例，轻度OSA组26例，中重度OSA组20例，三组间在颅内动脉的分布情况无统计学差异(P=0.588＞0.05)。见表2，表3。

表1 三组情况比较(±s)

表1 三组情况比较(±s)

项目 非OSA组 轻度OSA组 中重度OSA组 P值年龄(岁)60.74±9.69 64.47±10.21 60.24±13.41 0.134男〔n(%)〕 14(73.7) 18(56.3) 17(68.0) 0.41女〔n(%)〕 5(26.3) 14(43.8) 8(32.0) 0.32 BMI(kg/m2) 21.91±2.62 22.96±2.48 25.40±3.27 0.29颈围(cm) 39.32±1.34 39.28±1.51 40.40±1.82 0.122高血压〔n(%)〕 3(15.7) 16(50.0) 14(56.0) 0.035糖尿病〔n(%)〕 1(5.2) 4(12.5) 6(24.0) 0.198心脏病〔n(%)〕 0 2(6.3) 0 0.244高脂血症〔n(%)〕 8(42.1) 20(62.5) 7(28.0) 0.032吸烟〔n(%)〕 2(10.4) 2(6.3) 4(16.0) 0.492 NIHSS〔n(%)〕3.94±2.27 4.53±3.15 4.04±2.26 0.392

表2 颅内动脉硬化比较〔n(%)〕

表3 颅内动脉硬化分布情况〔n(%)〕

2.3 SDB与颅外动脉粥样硬化 66例患者完成颈动脉彩超检查，31例(47.1%)患者有颈动脉病变，其中1例颈内动脉闭塞。非OSA组15例，3例(20.0%)患者被诊断颈动脉粥样硬化病变。OSA组51例完成颈动脉彩超检查，28例(54.9%)被诊断颈动脉粥样硬化病变。轻度OSA组颈动脉病变为11例(40.7%)，双侧病变27.2%(3/11)，中重度OSA组为颈动脉病变17例(70.8%)且双侧病变高达64.7%(11/17)。3组间比较有显著统计学差异(P=0.021)。

3 讨论

OSA使冠状动脉疾病增加27%，脑梗死增加58%，影响着心脑血管病的发生与转归，而干预SDB可使临床症状得以改善，减少心脑血管事件的发生和减少死亡率〔5〕。脑梗死10年随访研究表明合并OSA的脑梗死患者死亡风险高，并是独立于年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、房颤、认知功能、日常生活能力的危险因素〔6〕。但是，目前SDB对血管内膜损伤实验研究较多，临床研究多为心血管和颈总动脉的相关研究，对颅内动脉硬化的研究较少，本研究采用现代临床诊断技术对OSA对颅内外动脉粥样硬化的影响及特征作一再评估。

本研究显示，75%动脉粥样硬化性脑梗死合并存在OSA，且OSA是脑动脉粥样硬化的重要危险因素，OSA可能与高血压、高血脂等脑梗死危险因素共同参与了脑动脉粥样硬化发生与进展。国内关于OSA与脑动脉硬化关系的研究目前较少，有研究应用颅多普勒(TCD)监测OSA低通气综合征(OSAHS)患者血流动力学的变化，发现OSAHS严重程度与血流动力学异常的发生率成正比，OSAHS患者易发生脑血流速度的变化及动脉粥样硬化〔7〕。Drager〔8〕和 Dziewas 等〔9〕研究表明，OSA 可以增加颈动脉IMT，并与OSA的严重程度密切相关，如合并其他危险因素，如，高血压，则动脉粥样硬化的风险更高。本组研究显示OSA组合并高血压、高血脂明显高于非OSA组。

如不加干预，OSA对血管内皮损伤作用是长期的、进展的。OSA对血管内皮的影响具有双重性，一方面，OSA可以独立引起血管内皮受损，最终导致动脉粥样硬化，心脑血管事件;另一方面，OSA与多种动脉粥样硬化危险因素，如高血压、胰岛素抵抗、血脂和血糖代谢、吸烟等叠加、相互作用，加重加速动脉粥样硬化的发生与发展。OSA对血管直接损伤的机制为:①长期反复间断的氧去饱和与负饱和导致氧化应激反应，使单核细胞黏附分子基因的表达增加，氧自由基增多，从而导致血管内皮的损害和功能障碍;②低氧血症使血液中炎症因子和黏附分子水平增加，促进单核巨噬细胞和淋巴细胞浸润入血管内膜下，引起慢性炎症反应，促进动脉粥样硬化;③OSA引起交感神经兴奋，并促进内皮素等血管活性物质的释放，而血管舒张因子的释放减少，引起动脉血压增高，血管内皮受损〔10～13〕。

OSA的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗，持续气道正压通气(CPAP)是目前治疗的首选，可有效地纠正OSA引起的低氧和高碳酸血症，改善血管内皮功能，逆转动脉粥样硬化的进程，促进脑梗死的转归，对合并SDB脑梗死的预防和治疗中起着重要的作用〔14，15〕。

综上所述，对所有脑梗死患者或脑梗死的高危患者进行睡眠呼吸常规评估和筛查尤为重要，对OSA的干预可能会成为防治脑动脉粥样硬化的重要途径。

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