32例小儿人工气道的集束化护理与细节管理

朱小兰,李爱萍

(江苏省泰兴市人民医院ICU,江苏泰兴,225400)

人工气道是气管插管和气管切开的总称,是抢救各种通气障碍维持患者有效呼吸的主要通道[1-2],护理不当的人工气道则是继发感染、危害患者生命的重要途径。所以,小儿人工气道术后护理管理的质量直接影响患儿的抢救成功率。本科2008年1月～2010年12月32例建立人工气道的患儿进行了两种不同的护理管理,收到不同效果,现报告如下。

1 资料与方法

本组患儿32例,男20例,女12例;年龄3个月～10岁,平均5.4岁。其中,气管插管31例,先插管后切开4例,直接气管切开1例。病种分别是:气管异物、重症肺部感染、不典型肠梗阻致感染性休克、气管切割伤、严重手足口病并发脑炎、甲型流感(H1N1)等。随机将患儿分成两组,实验组17例,对照组15例。实验组采用集束化护理方法,并加强细节管理;对照组按传统护理方法护理管理,观察指标为呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、继发感染率、意外事件发生率(包括痰堵、意外脱管、窒息)。

2 集束化护理管理内容

2.1 妥善固定,防止脱管

小儿气管细而短,气管切开导管进入气管腔内相对少,颈部活动度稍大即可导致气切导管滑脱而危及呼吸,护理气管切开患儿时注意避免头部过伸过弯和过度扭转,防止患儿摇头晃脑,以免发生导管滑脱;保持人工气道固定在位且松紧合理,气管切开固定带以容纳小指尖为宜。气管插管则应及时更换潮湿的胶布。由于小儿的配合性差,稍不注意即有可能突然被拔管,且不能耐受腕部约束,为此尽量安排有耐心的护士妈妈专职护理,试行给小儿戴特制的仿拳击手套,使小儿腕关节能自由活动,手指不能自由运动,效果满意。

2.2 严格消毒隔离,防止继发感染

由于人工气道破坏了患儿呼吸道的屏障功能,局部防御机能大大下降,患儿在原发病及呼吸衰竭的基础上极易并发感染,因此,做好消毒隔离特别重要。尽量住单间,病室内保持清洁,通风换气3～4次/d,物品及地面使用有效氯消毒1次/d;医护人员注意手卫生,严格控制探视,患有上呼吸道感染者禁止入室探望;气管切口消毒护理2～3次/d,有痰液污染随时处理。

2.3 气道湿化的细节管理

①使用呼吸机时,常规使用呼吸机湿化装置,每日添加湿化罐内蒸馏水,及时更换冷凝水集水杯;②不使用呼吸机保留人工气道的患儿,采用喷头式湿化专用针尖注入湿化液,每次<1 mL,30 min 1次,避免使用普通针尖湿化不均匀,且一次注入过多液体会阻止支气管内膜纤毛运动;③湿化液选择0.45%生理盐水。研究表明,0.45%湿化液使细胞肿大或缩小的比例最低,痰液黏稠度也低,对气道及肺组织损害最小,湿化作用也最好[3];④气管导管口使用单层潮湿无菌纱布覆盖,需要吸痰掀开纱布时注意尽量接触纱布外缘,防止污染导管口,更换纱布6～8次/d,遇有污染及时更换;⑤使用小雾量短时间间歇雾化吸入法[4],即每2 h雾化吸入1次,8～10 min/次,虽然增加了护士工作量,但在1起突发事件大批气管刀切割伤患儿的使用中效果显著,受到北京专家好评。

2.4 吸痰的细节管理

对于无明显呼吸道分泌物的气管切开患儿,吸痰不作为常规操作,有痰才吸。由于小儿呼吸道敏感性相对较高,腺体分泌旺盛,不合理的吸痰反而会刺激患儿腺体分泌,甚至诱发气道痉挛。所以科学吸痰分外重要,争取吸痰次数少而有效,达到最优化原则;①注意压力小于8 kPa;②吸痰管软硬适中;③吸痰管外径小于内径1/2;④操作要轻柔;⑤1次吸痰时间少于10 s;⑥使用呼吸机患儿,吸痰前给予 2 min纯氧,吸痰后SPO2小于90%时给予2 min纯氧;⑦吸痰与雾化相结合,雾化后立即吸痰;⑧吸痰与拍背相结合;⑨吸痰与观察相结合,严密观察患儿面色心率,不可为使痰液吸得彻底而忽视小儿代偿机能低于成人的现象。

2.5 口腔细节管理

建立人工气道后,由于患儿病情危重抵抗力低下、无法从口腔进食、发热、抗生素频繁使用等因素极易诱发口腔细菌和/或真菌滋生,有效的口腔护理是防止VAP和口腔感染的重要途径。口腔护理2次/d以上。有痰者先吸痰,取侧卧位,避免使用刺激性的液体,以筷子圆形端代替压舌板,血管钳夹紧生理盐水棉球轻擦各部,棉球不可过湿,尽量避免呛咳,动作轻而快,在小儿哭闹瞬间观察口腔黏膜。使用带气囊气管导管做口腔护理时,将气囊充气至紧贴管壁但压力不宜过大,完毕以纱布拭净口腔液体,不可直接进入口腔吸引。

2.6 其他方面细节管理

①套管的选择,对于暂时不能拔除气管切开导管的患儿,本科室使用银制金属导管,1个外套管配备4个内套管,更换 3～4次/d,高压消毒,独立包装;②床旁备全抢救用物,如小儿人工呼吸囊、有效吸引用物全套,供氧装置、小面罩、插管用物,等等;③患儿活动范围不宜离床过远,以免遇 特殊情况时远离抢救用物而无法抢救;④堵管期间加强观察,防止痰堵缺氧;⑤鼓励咳嗽咳痰;⑥拨管时间尽量选择在早晨或上午,便于观察抢救。

3 结 果

两组护理并发症发生情况比较见表1。实验组VAP发生率、继发感染率、意外事件发生率均明显降低。

表1 两组护理并发症发生情况比较(%)

4 讨 论

集束化护理是指运用循证护理,将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起,使患者在住院期间得到最好护理的方法[5-6]。小儿人工气道与成人相比有以下诸多不利的特点:①小儿气管管腔狭窄,管壁血管丰富,黏膜极易充血水肿形成堵塞[7];②手术操作难度大,手术并发症多;③自身调节不稳定,病情变化快;④表达力差,不肯配合,不能耐受约束;⑤脱管或窒息等突发事件多;⑥软骨发育不全,切开后拔管困难等,护理难度极高,任何微小细节的不足均可造成严重后果,所以,集束化护理联合细节管理对小儿人工气道的护理十分重要。在人工气道患儿的护理过程中,保持人工气道通畅为护理管理的核心,防止与控制并发症,是护理管理的最高境界。

致谢:本文承蒙王洪飞老师指导,在此感谢。

[1] 张连荣.气管插管在急诊抢救中的应用现状[J].中国临床保健杂志,2008,11(5):554.

[2] 吴 芳,韦卫琴,梁显泉.输液泵持续滴注法湿化人工气道的效果观察[J].贵阳医学院学报,2008,33(3):315.

[3] 吕锡琼.气管切开患者气道湿化的护理进展[J].中外健康文摘,2011,8(12):278.

[4] 胡俊玲.26例婴幼儿气管切开术后的呼吸道护理[J].中国实用医药,2010,5(4):4.

[5] 陈永强.导管相关性血液感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志,2009,44(10):890.

[6] 李爱萍,姚亚春,陈 震,等.经口气管插管患者集束化护理探讨[J].实用临床医杂志,2010,14(20):66.

[7] 曾少玲,黄卓燕,黄佳瑜.婴幼儿气管切开术后的呼吸道管理[J].中外医学研究,2011,9(23):102.