妇科手术体位的持续质量改进

冯建萍,张 萍,李彤来,严丽洁

(南京医科大学第一附属医院手术室,江苏南京,210029)

疑难手术的不断开展和新技术的广泛应用,使得手术时间较长,且对手术体位有了新的更高的要求,如何确保手术体位安置既满足手术需求又保证病人安全,需要手术室护理人员根据手术特点和需要,进行研究和探索,制定出手术体位的风险评估及和手术需求相适应的手术体位安置标准和流程[1]。本研究应用评判性思维,引入循证护理的理论,大胆地将截石位进行改进,在随机抽样的基础上,通过定量定性研究相结合的方法,摸索出临床实用的手术体位摆放方法,安全可靠,具有实用性和临床应用价值。所探讨的舒适、科学、有效的体位摆放方法,将最大限度地保证手术体位的安全,必将推动质量的持续改进和护理科研的进一步开展。

1 一般资料

1.1 一般资料

2009年1月～2011年3月对本院妇科行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫手术病例48例,年龄30～60岁,随机分为3组,分别采用截石位(传统组)16例、改良截石位(改良组A)16例、人字形体位(改良组B)16例,无明显高血压、心脏病等基础病。

1.2 方法

成立项目改进小组,选择有一定临床经验、责任心强、乐于奉献、有创新意识的骨干参加,充分发挥大本生的优势,学习相关理论知识,如解剖学、心理学、统计学、科研课题的设计等,明确目标、要求以及进行具体分工。运用循证护理(EBN),通过循证护理程序(循证问题、循证支持、循证观察、循证应用),对手术患者采取提出问题,循证,施行护理干预的一系列护理措施[2-3]。3组体位均辅以头低足高,再抬高手术床头板,均建立桡动脉有创测压[4]。

传统组采用截石位摆放法:患者全麻后采取截石位放置,调节托腿架高度,保持患者髋关节外展约 45°,屈曲约 90°,膝关节弯曲 90°,托腿架支托患者小腿肌肉,小腿水平位放置。改良A组采取改良截石位:肩托位置同传统组,降低翘腿架的高度至距手术床面10 cm,垂直方向向外、向后倾斜各40°左右,使大腿与躯干纵轴保持130°～140°角度,减少屈髋角度,大腿、小腿弯曲度 120°～130°。手术中整体床头低足高 20°～ 30°,手术床头板抬高20°～30°。改良B组采用“人”字形安置法:患者取平卧位,摆放人字形体位,使坐骨结节超出手术台上半截约6 cm,左右手紧贴身体并予以固定,分开手术床腿板约90°,于肩部放置肩托。手术中整体床头低脚约30°,抬高手术床头胸板 20°～ 30°。

1.3 观察指标

观察3组的血流动力学影响,使用麻醉监护仪记录体位改变前后、变动体位(头低足高位)前后3 min平均动脉压(MAP)、心率(HR)、气道压等变化。比较3组的手术时间差异,为手术切皮开始至缝合皮肤完成的时间,单位为小时(h)。由同一手术医生根据手术视野质量评分表进行评分。

2 结 果

2.1 3组安置前后血压、心率变化

传统组辅以头低足高位安置后3 min MAP(P<0.01),改良组A辅以头低足高位安置后3 min MAP(P<0.05)均明显升高,有显著的统计学差异。改良组B辅以头低足高体位安置前后3 min MAP无明显统计学意义。3组体位安置前后以及组与组之间HR无明显差异。见表1。

表1 3组体位安置前及安置后3 min平均动脉压、心率的变化(±s)

表1 3组体位安置前及安置后3 min平均动脉压、心率的变化(±s)

与体位安置前3 min比较,＊＊P<0.01,＊P<0.05。

组别 例数MAP(mmHg)安置前 安置后HR(次/min)安置前 安置后传统组 16 92.9±10.7 115.5±9.6＊＊ 82.1±8.8 78.7±8.9改良组A 16 93.4±10.5 101.9±10.7＊ 82.6±3.0 81.3±3.1改良组B 16 93.3±10.4 94.6±9.7 84.6±10.2 84.1±10.2

2.2 手术后躯体疼痛比较

3组之间改良组B术后躯体不适的例数明显少于传统组(P<0.05)。改良组B手术时间明显少于传统组(P<0.01)、改良组 A(P<0.05)。3组手术野质量比较,改良组B明显优于传统组,而改良组B与改良组A之间无明显差异。人字形手术体位较传统组、改良组 A对手术患者血流动力学影响小[5]。

3 讨 论

用创新意识和评判性思维方式,有计划、分步骤对传统的截石位进行改进,摸索出一整套妇科手术体位的评估及选择标准,保证了手术体位质量的持续改进。持续质量改进是通过过程管理以及改进工作使产品满足消费者需求。它作为新的质量管理理论,更注重过程管理和环节质量控制[6]。随着医疗技术水平的提高,妇科手术的数量和种类越来越多,腔镜的使用将越来越普及。腹腔镜下盆腔淋巴结清扫、外阴癌淋巴结清扫,骨盆底修复重建等亦明显增加[7]。

成立质量持续改进小组,通过循证,拟定持续改进和具体的步骤:①细化截石位的摆放,形成5种改良截石位,消除手术体位摆放的盲区。②探讨腹腔镜盆腔淋巴结清扫、骨盆底修复重建等手术体位。③妇科手术体位的选择及评估标准。④术中体位改变对妇科腹腔镜手术患者血流动力学和气道压等的影响。⑤单病种手术护理质量指标(腹腔镜全子宫切除手术护理质量指标)。⑥改良截石位在妇科腹腔镜新技术、新手术中的应用。

需持续改进方面:该例手术由于手术需要,体位摆放以后,头面颈部往往较低(距离手术床头侧较远),处于麻醉布帘架的下方,不利于术中的观察,易出现误伤。拟对策的思路:采取一系列保护措施,如:加强培训,提醒手术团队的关注,手术台上不用的器械及时收回,设计发明一个保护架等。关注实时监控,评估贯穿手术护理始终。进一步探讨单病种手术护理质量指标。

人字形手术体位方便手术医生操作,缩短手术时间,减轻患者术后肩痛、膝关节痛等不适[8]。详细列出改良体位(5种)摆放流程、质量考核评估标准及适应范围。截石位时如果将双腿抬高,回心血量将明显增加,部分患者可能因此超出心脏负荷继发急性肺水肿。减少静脉血栓的形成,避免因手术体位固定不当引起周围神经损伤[9]。

[1] 张 丽,王艳梅.妇科腹腔镜手术与体位相关的并发症分析与护理对策[J].国际护理学杂志,2006,25(11):908.

[2] 陆金美,金晓红,曹文学.循证护理在宫外孕患者健康教育中的应用[J].实用临床医药杂志,2007,11(12):62.

[3] 陶爱琴,何 花.腹腔镜下广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫的手术配合[J].现代中西医结合杂志,2010,19(17):2210.

[4] 冯建萍,张 倩,张 萍,等.循证护理在妇科腹腔镜盆腔淋巴结清扫手术体位摆放中的应用[J].江苏医药,2010,36(17):2108.

[5] Krarup P M,Rawashdeh Y F.Lower limb compartment syndrome subsequent to surgery in the lithotomy position[J].Ugeskr Laeger,2008,170(18):1539.

[6] 郭 红.手术室护理质量持续改进体会[J].临床护理,2010,7(38):238.

[7] 任杰平,张秀平.腹腔镜子宫颈癌广泛切除术的手术配合[J].护理实践与研究,2009,6(12):124.

[8] Kim H J,Kim S J.Common peroneal neuropathy after surgery in the lithotomy position:a case report[J].Anesth Pain Med,2009,4(1):79.

[9] Nonthasoot B,Sirichindakul B,Nivatvongs S,et al.Common peroneal nerve palsy:an unexpected complication of liver surgery[J].Transplant Proc,2006,38(5):1396.