风险管理方法在新生儿PICC护理中的运用

李 芳

(南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心,江苏南京,210008)

医疗护理风险管理是指对患者、医务人员、医疗护理技术、药物、环境、设备、医疗护理制度与程序等风险因素进行管理的活动[1]。外周静脉置入中心静脉导管(PICC)技术可减少因反复穿刺对患儿引起的疼痛刺激,能确保危重新生儿准确、及时地完成输液计划,大大降低护理人员的工作量,取得较高的经济、社会效益,但在护理过程中仍然会出现一些并发症。本院将医疗护理风险管理方法应用于新生儿PICC护理及质量控制中,得到了满意的效果,现报告如下。

1 对象和方法

收集2010年6月～2011年6月使用PICC患儿共39例。其中2010年6月～2010年12月未实施风险管理共21例,2011年1月～2011年6月实施风险管理共18例。

自2011年1月根据风险管理的方法,首先找出在新生儿PICC置管及维护的过程中常见的风险,制定标准操作流程及护理质量标准,组织全科护士学习,提高风险意识,针对PICC护理质量标准进行质量控制,并进行效果评价,统计实施风险管理前后6个月PICC使用情况,对比实施风险管理前后风险的发生率。

结果:风险管理后与风险管理前各种风险发生率差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 新生儿PICC护理中常见风险种类发生率比较

2 常见风险种类及护理对策

导管阻塞:常见原因有输液中断未及时正压封管、冲封管技术操作不正确、输注脂肪乳剂、药物配伍禁忌等。护理对策:①确保输液的连续性,应用输液泵时快进数秒,并检查各装置连接紧密,确定液体已匀速输注;②外出检查、输液结束时及时应用浓度为10 U/mL淡肝素盐水0.5～1 mL正压封管;③输注两种不同药物之间,依据美国静脉输液护士协会(INS)协会制定的AC-L导管维护最佳实践标准,正确执行冲封管护理步骤,冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍[2];④持续输注脂肪乳剂时,应每6 h用生理盐水冲管,防止脂肪乳剂沉积于导管壁;⑤发现发生导管阻塞,应于6h内应用0.5万U/mL尿激酶进行溶栓[3],严禁暴力冲管,否则有导管破裂的危险。

穿刺侧肢体肿胀、液体外渗:主要原因是导管异位,PICC导管尖端的最佳位置应位于上腔静脉的下1/3段,如果导管位置过浅,当患儿肢体过度活动或胸腔压力增大时,易引起导管的移位,出现肢体肿胀、液体渗入胸腔内,主要表现为穿刺肢体上臂及肩胛部肿胀,如发生胸腔积液则会影响患儿呼吸,出现呼吸困难。护理对策:①穿刺前准确测量导管插入的深度。楼晓芳[4]认为成人PICC体表测量的方法不适用于新生儿,新生儿PICC的测量方法为从穿刺点起,沿静脉走向至右胸锁关节内缘,足月儿加 1 cm,早产儿加 0.5 cm;②穿刺成功后应经X线摄片准确定位,新生儿尤其是极低出生体重儿存在较大的个体差异,体表长度不能完全反应实际置管长度;③护理患儿时动作轻柔,避免穿刺侧肢体过度牵拉;病情允许下采取半卧位,避免胸腔压力增高,如咳嗽、哭闹等;④护理时加强上臂及肩背部的观察,患儿若出现呼吸困难,并进行性加重,应警惕液体经导管渗入胸腔内的可能。

感染:主要原因是在置管和日常维护中未严格执行无菌操作原则,操作技术不规范及患者的个体差异。由于PICC置管是一种侵入性操作,如无菌操作不严,日常维护时操作不规范,极易使病原微生物通过穿刺部位的皮肤、肝素帽、输液器的接头、污染的液体进入血液循环,引起局部或全身感染。护理对策:①环境要求。在进行PICC置管时,环境整洁,操作前紫外线循环风空气消毒30 min以上;操作时减少人员流动,避免尘土飞扬;②置管时严格无菌操作,穿刺侧肢体从肩部、腋下、上臂至指尖皮肤严格消毒,并且提供最大化的无菌屏障;③加强换药,置管后第1天更换敷料,以后更换1次/周,如有污染应及时更换。更换敷料时严格执行操作流程,皮肤消毒范围应超出3M敷料的面积。更换肝素帽2次/周,使用中如有污染或血液凝集应及时更换;④导管相关性感染起病十分隐匿,临床表现不典型,常表现为呼吸暂停、喂养不耐受、高热、氧需求增加、精神反应低下等,应密切观察患儿的体温、精神反应、呼吸及进食情况。

[1] 蔡学联.护理务实—风险护理[M].北京:军事医学科学出版社,2003:2.

[2] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2010:1.

[3] 楼晓芳,马美芳,施小定,等.PICC在极低出生体重儿应用中的常见问题及护理[J].中华护理杂志,2004,39(2):98.

[4] 楼晓芳,吕 华,马美芳,等.经外周置入中心静脉导管在危重新生儿中的应用[J].护士进修杂志,2007,22(23):2119.