右美托咪啶对开颅手术血流动力学的影响

余汝林

湖北省红安县人民医院麻醉科，湖北黄冈 438400

神经外科患者围手术期高血压能够引起颅内出血和住院时间延长[1]，导致预后不良和住院费用增加，尤其是合并高血压的患者。所以，一种能够提高血流动力学稳定性的麻醉技术对于减少患者相关并发症的发生非常重要。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）属于 α-2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、拮抗交感神经和止痛作用，可能是一种潜在的可用于神经外科患者麻醉的辅助用药[2]。本研究以施行开颅手术的患者为研究对象，探讨在常规麻醉方法的基础上加用DEX是否会提供一个更稳定的血流动力学环境，为提高神经外科患者的麻醉质量，减少术中、术后并发症提供理论依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年9月～2011年3月在我院择期或限期行开颅手术的神经外科患者60例作为研究对象，其中，男37例，女 23 例；年龄 19～63 岁，平均（49.1±13.7）岁；疾病种类包括脑外伤、脑肿瘤和脑血管瘤。根据术中是否应用DEX和安慰剂将患者随机分为DEX组和安慰剂组。明显实验室检查异常、高度房室传导阻滞或对所用药物过敏的患者排除在外。两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术中使用脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测仪判断麻醉深度。在诱导之前建立静脉通道，面罩吸氧后，应用利多卡因、异丙酚和芬太尼进行全身麻醉诱导，气管插管在应用维库溴铵后完成。诱导完成后建立无创动脉血气监护，患者处于一种轻度的过度通气状态[PaCO228～32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。DEX 或安慰剂在气管插管后开始使用，DEX组先给予DEX的负荷剂量1 μg/kg，给药时间超过 10 min，随后以 0.5 μg/（kg·h）的速度连续给药。 安慰剂组给予相同体积的生理盐水。麻醉状态以七氟烷和瑞芬太尼维持，必要时可加用芬太尼。DEX或安慰剂在手术结束前大约20 min停用。所有患者接受昂丹司琼4 mg并进行常规的神经肌肉阻滞术的逆转。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

1.2.2 血流动力学指标监测与处理 监测的主要血流动力学指标为收缩压 （systolic blood pressure，SBP） 和心率（heart rate，HR），收缩压要求控制的目标范围为90～130 mm Hg，心率要求控制的目标范围为50～90次/min。当出现下列情况时需要进行处理：①低血压：SBP＜90 mm Hg；②高血压：SBP＞130 mm Hg；③心动过缓：HR＜50 次/min；④心动过速：HR＞90次/min。允许麻醉师在任何时间通过调整七氟烷浓度，改变瑞芬太尼速度以及给予芬太尼、麻黄碱、去氧肾上腺素、拉贝洛尔、肼屈嗪和美托罗洛尔等药物治疗血流动力学紊乱。

1.2.3 数据收集和处理 从Phillips IntelVue监测仪和Drager 6000麻醉机获得术中血流动力学数据，数据采集频率为30次/min，得到相应的SBP-时间曲线和HR-时间曲线并储存在电脑中。所有的连续信号（如SBP、HR）通过中值滤波器处理来降噪和保存边缘。收集数据后，计算单位时间（h）内SBP-时间曲线和HR-时间曲线中SBP或HR超出目标范围（SBP＞130 mm Hg或＜90 mm Hg，HR＞90 次/min或＜50次/min）的药时曲线下面积（area under the curve，AUC），该面积为评价术中血流动力学稳定的最佳标准[3-4]，能够分析一种麻醉方法维持SBP和HR在目标范围的总体效力，是一个全面反映血流动力学是否稳定的评价指标。同时计算收缩压和心率的变异系数（coefficient of variation，CV）。

1.3 统计学方法

使用SPSS 16.0统计学软件做统计分析，所有的检验均为双侧检验，正态分布的连续变量用均数±标准差 （）表示，非正态分布的连续变量（如AUC）用中位数和四分位间距表达。两组之间正态分布的资料比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中血流动力学指标比较

DEX组的AUCSBP＞130mmHg较安慰剂组明显较小，其余指标未见差异，见表2。

2.2 两组术中管理情况比较

DEX组的瑞芬太尼用量以及需用药物调节血压的患者较安慰剂组少，见表3。需用的降压药物包括拉贝洛尔、美托洛尔、肼屈嗪，其中，安慰剂组服用拉贝洛尔20例，美托洛尔2例，肼屈嗪10例；DEX组服用拉贝洛尔12例，美托洛尔3例，肼屈嗪6例。需用的升压药物包括去氧肾上腺素、麻黄碱，其中，安慰剂组服用去氧肾上腺素7例，麻黄碱10例；DEX组服用去氧肾上腺素7例，麻黄碱3例。

表2 两组术中血流动力学指标比较

表3 两组术中管理情况比较（）

表3 两组术中管理情况比较（）

组别 七氟烷（%） 瑞芬太尼（μg/kg）BIS 手术时间（h）拔管时间（min）清醒时间（min）安慰剂组（n=30）DEX 组（n=30）t/χ2值P值1.28±0.391.13±0.371.3240.21527.2±13.420.5±11.72.3810.031芬太尼（μg/kg）2.8±1.62.4±1.31.4960.175需用降压药物患者[n（%）]24（80.0）14（46.7）19.2500.001需用升压药物患者[n（%）]15（50.0）10（33.3）15.7200.02648.8±7.646.9±8.60.9270.3373.2±1.23.4±1.10.3470.92710.8±5.511.9±6.00.6470.62818.7±8.522.5±10.21.5030.142

3 讨论

本试验是一个随机的、具有安慰剂对照的前瞻性研究，目的是探讨在常规麻醉方法的基础上加用DEX是否能够提高开颅手术患者的血流动力学稳定。麻醉方法控制术中动脉压和心率的效力通过计算这些参数在目标值范围（90 mm Hg≤SBP≤130 mm Hg，50次/min≤HR≤90次/min）之外的单位时间的曲线下面积和变异系数来评价。

本研究发现，DEX组的AUCSBP＞130mmHg与安慰剂组相比明显减少，而心率-时间曲线下的面积无明显差异，提示持续地给予DEX能够提高术中动脉压的控制，尤其是能够减少高血压的发生，而没有明显影响到心率。DEX具有降低血压和减慢心率等副作用，但是本研究发现，两组之间低于90 mm Hg和50次/min的AUC没有明显差异，表明加用DEX并没有增加术中低血压和心动过缓的发生率，提示DEX具有较高的安全性。

另外，本研究证实，加用DEX后，两组的麻醉深度、清醒时间和拔管时间并无明显不同，但是DEX组患者所需的瑞芬太尼的量减少，提示加用DEX后可以减少阿片类药物的用量。同时发现，DEX组术中需用调节血压药物的患者较安慰剂组少，这也进一步提示应用DEX后增加了血流动力学的稳定性，有助于患者更平稳地度过手术期。开颅手术术中血压升高的发生与交感神经兴奋、血浆儿茶酚胺浓度升高密切相关[5]，DEX有助于增加血流动力学稳定性的原因可能与其减少血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平有关[6-7]。

本研究一个重要的优点是通过连续的计算机记录分析整个麻醉过程的各个指标，从而对血流动力学稳定性进行一个全面的、严格的评价，而不仅仅是在某个事件前后的几个时点进行动脉压和心率的比较。同时本试验也比较了动脉压和心率的变异系数，这也是一个能够反映血流动力学稳定程度的指标，因为两个曲线可能具有同样的AUC，但是具有不同的形状。本研究的缺陷在于，首先，DEX的使用是在插管之后，所以AUC和CV的分析没有将气管插管这一重要事件包括进去，不能够判断DEX对气管插管的影响；其次，术中DEX的给予速度为0.5 μg/kg，这是一个中等大小的给药速度，术中并没有监测DEX的血浆浓度值，所以这有可能由于患者代谢能力的异质性使得患者体内的DEX有效血浆浓度不一致，从而影响试验结果的准确性。

[1]Basali A,Mascha E,Kalfas I,et al.Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy[J].Anesthesiology,2000,93(2):48-54.

[2]BekkerA,Sturaitis M.Dexmedetomidine for neurosurgical surgery[J].Operative Neurosurg,2005,57(27):1-10.

[3]Nazzaro P,Seccia T,Vulpis V,et al.Measures of total stress-induced blood pressure responses are associated with vascular damage[J].Am J Hypert,2005,18(5):1226-1232.

[4]Nobre F,Mion D.Is the area under blood pressure curve the best parameter to evaluate 24-h ambulatory blood pressure monitoring data?[J].Blood Pres Monit,2005,10(7):263-270.

[5]Olsen K,Pedersen C,Madsen J,et al.Vasoactive modulators during and after craniotomy:relation to postoperative hypertension[J].J Neurosurg Anesth,2002,14(20):171-179.