医疗保险费用支付方式的选择分析与建议

赵奕钧

(武汉大学政治与公共管理学院，湖北 武汉 430072)

随着医疗保险逐渐深入人心，社会老龄化及其疾病谱的变化，医疗新技术、新药物的广泛开发和利用，医疗费用与成本的开支越来越大，很多国家都出现了医疗支出负担过重的状况，控制政府医疗费用支出已成为减轻各国财政负担的重要方向。各国不得不对医疗制度进行改革，以适应社会的发展和满足人们的医疗需求，因此，理性地选择医疗保险费用支付方式的作用日益凸显。

1 经济学分析

1.1 道德风险

医疗保险费用支付方式的转变是医疗保险制度改革的一项重要内容。1963年，阿罗在经济学领域引入了道德风险这一概念[1]。在医疗服务供需双方的资源配置过程中，可以通过抑制道德风险的医疗费用支付方式正确地引导供需双方的行为，实现医患双方资源的合理与有效配置，最终实现帕累托最优状况。不同的支付方式对道德风险的抑制程度是不同的。

1.2 两种支付方式

1.2.1 抑制医疗服务需方道德风险的支付方式

起付线:这是按需方支付中最常见的一种支付方式。起付线以上的部分由保险公司缴纳，以下的部分由需方个人分担。如图1所示，参保者患病时所耗费的必要资源为Q1与P1的乘积，当起付线定在Q1时，医疗消费需求非常低，参保者可能由于起付标准很低而消费Q2与P2的乘积，说明该支付方式不能抑制参保者超额耗费资源的道德风险。如果将起付线定在Q3，那么该支付方式就能抑制道德风险，因为参保者可能节约医疗费用。若以Q2为例，当起付线在Q2以下时，参保者的边际收益大于边际成本，因为起付线离参保者的必要需求很近;当起付线在Q2以上时，起付线会离参保者的必要需求很远，其医疗边际成本大于边际收益。总之，起付线这种支付方式既不利于控制医疗道德风险，也不能履行保险原则，在价格定在很高时起不到保险共担的作用，而医疗价格定得较低又不能抑制参保者的道德风险。

图1 起付线支付方式分析

图2 封顶线支付方式分析

封顶线:对于保险机构，封顶线在支付范围上是与起付线是相对应的。特别是对于一些高危人群的慢性病、传染病等，保险机构选择封顶线能有效抑制参保者的道德风险。如图2所示，当必要医疗需求为Q1时，最高限额标准(封顶线)定在Q1，参保者的道德风险将完全被抑制。若封顶线为Q2以下，则会出现两种情况。一是在Q1之上Q2之下的时候，参保者的道德风险不能完全控制，由于封顶线超过必要医疗需求，而会使参保者过多地利用医疗服务;二是若在Q2和Q3之间，参保者的道德风险将得到完全控制，因为参保者在接受医疗服务的过程中不愿意花更多的费用，去接受可有可无的医疗项目。

共付制:又称按比例自付，是很多保险机构都实行的支付方式。共付制体现了权利和义务对等的原则，在医疗服务交易中起着不可或缺的地位。

1.2.2 抑制医疗服务供方道德风险的支付方式

按服务项目付费:这是一种比较传统的支付方式，属于后付制的一种形式，应用非常广泛，但对医疗服务供方道德风险的抑制作用不大。它主要根据医疗服务项目的多少进行支付，因此医疗机构在诱导需求的目标驱使下增加医疗服务的提供量，最终增加了医疗保险机构的支付负担。

总额预付制:这是当今世界上应用较多的一种预付制支付方式。如图3所示，如果医疗保险机构给付标准为P2×Q2，而医疗机构提供给参保者的必要医疗服务为Q1×P1，那么医疗机构会把提供给参保者的服务定在不超过Q1的位置以便获取利润，此时供方的道德风险并不明显;但若把给付标准定在Q1，医疗机构则会提供少于Q1的医疗服务以便获利，从而存在道德风险。

图3 总额预付制支付方式分析

按病种付费:是一种效果较好的医疗费用管理方法和评估方法，它同时兼顾了保险机构、医疗机构、参保者三方的利益，能平衡医疗服务的质量和费用。由于它属于预付制，医疗保险机构与医疗机构在参保者就诊之前就以合同或协议方式规定了每个病种支付的费用，因此能很好地控制医疗服务供方的道德风险，实现医疗资源充分、有效的利用。

2 政策性分析

医疗保险费用支付方式作为一种补偿手段，是国家实行医疗服务分配的重要组成部分。在世界范围内考察，最初的支付方式是后付制，虽然给参保者对医疗服务的需求带来了很大的选择性，但却使医疗服务供方产生了巨大的诱导需求，为参保者提供过多的医疗服务，使得医患关系紧张，医疗服务越来越不能满足人们的基本需求。因此，很多国家和政府纷纷意识到，改变当前医疗保险费用支付方式已成为医疗保险制度改革的一项重要任务，对支付方式的合理选择成为国家制定政策法规重点考虑的内容。政策不但是各阶层意志最直接、最集中的表达，还是调节各种利益集团的重要手段，也是为经济发展服务的。以下从两个方面分析医疗保险费用支付方式选择的政策性思考。

首先要考虑人口政策[7]。由于世界各国人口状况不一，有的人口众多，有的人口较少，人口的差异使得各国实行的人口政策也有差异。医疗保险费用结算方式的选择需要充分考虑本国的人口政策和计划生育政策，因为合理的医疗保险费用支付方式不但会减轻人民的医疗负担，缓解参保者“看病难”“看病贵”的问题，而且在人口少的国家中对间接地实现人口政策(鼓励生育等)具有重要作用。

其次要考虑经济政策。一个国家的经济政策最主要的目的是保持经济的高速、稳定增长，而经济增长又主要强调效率，医疗保险费用结算方式的选择则注重强调社会的公平性。当国家在经济发展过程中漠视了社会的公平性时，人们的积极性得不到有效提升，经济的持续、快速发展也会受到制约。因此，一个国家的经济政策离不开社会的公平性考虑，而医疗保险费用支付方式的合理选择将使社会公平性得到有效凸显。

每一种医疗保险支付方式都有利有弊，每个国家需要根据自己的实际情况，兼顾参保者、保险机构和医疗服务提供者三方的利益，控制医疗服务供需双方的道德风险，抑制医疗保险费用的不合理上涨。

3 选择策略分析与建议

3.1 选择合理的医疗保险费用支付方式

医疗服务的种类非常多，而每类医疗服务的本质与特征不尽相同，因此应针对每一项具体医疗服务提供与之配套的医疗保险费用支付方式。对于慢性病及手术治疗等需要的大额医疗费用，可采取最高限额的支付方式;对于小额医疗费用，可采用起付线支付方式;而社区医疗服务中，可选用按人头支付的方式。选用的支付方式要符合所提供医疗服务的要求，以更好地维护医患双方的和谐关系，使医疗资源得到高效、合理的分配和利用。

3.2 确定合理的医疗保险费用支付比例

作为补偿医疗资源消耗的一种有力手段，医疗保险费用支付方式的合理确定能使医疗服务供需双方的行为得到正确的指引，使医疗费用得到有效的控制。合理地确定医疗保险费用支付的比例需要考虑两个方面的问题。首先，参保者的支付比例应合理。目前医疗保险费用支付方式总体从由后付制向预付制的方向发展，医疗保险机构把资金支付权利转移给了医疗服务提供者，而后者为获取更多的利润而可能给患者提供较少的医疗服务项目，参保者在接受医疗服务过程中可能因此而增加支付比例，这与合理确定医疗保险费用支付方式的目标是违背的。其次，医疗保险机构支付的比例要合理。在确定医疗保险机构的支付比例前应考虑到参保者的健康状况、发病率、年龄等因素，否则会使医疗保险机构财务负担加重。

3.3 建立基于总额预付制与后付制相联系的费用支付方式

预付制能很好地控制医疗费用，促进卫生资源的有效利用，但后付制则对提高医疗服务质量和增加参保者医疗服务选择具有重要的意义。因此，在以总额预付制为基础的前提下，实行后付制既能减少医疗费用，也能提高医疗机构医疗服务的质量。

3.4 创建公平的市场竞争环境，合理配置医疗卫生资源

医疗卫生市场是一个非完全竞争市场，存在信息非对称和医疗服务垄断等现象，限制了市场作用的发挥。而市场发挥作用，能提高医疗服务机构资源配置的效率，增强其发展活力。只有在公平的市场竞争环境下，才能最终进行支付方式的合理选择。

3.5 国家应公布医疗保险费用结算办法的相关法律和法规

医疗保险费用结算办法的不同选择，产生的效果会有很大的差异。支付方式选择后付制，由于医疗服务提供者会对医疗服务进行自然垄断等现象，导致患者负担比例加重。国家应作为干预者，适当地干预医疗保险费用支付方式的选择，使之趋于合理化，对结算办法存在问题的某些区域及时予以纠正，使医疗费用结算方式步入法制化轨道。

3.6 建立混合型医疗保险费用支付方式

每一种支付方式都有利有弊，如果将多种支付方式组合在一起，找到供需双方的平衡点，既满足医疗服务供方的需求，又满足参保者的基本医疗需求，有利于控制当前医疗费用的不断上涨和提高医疗卫生资源的有效配置。

3.7 完善医疗项目收费制度，加快其他几种付费制度的建设

我国目前采用的医疗保险费用支付方式主耍是按服务项目付费的预付制支付方式。尽管这种支付方式符合市场规律、操作直观，易于理解和掌握，但在实际运行过程中也存在诸多弊端。因此，我国应在不断完善医疗项目收费制度(如政府宏观管理医疗价格)的基础上，学习发达国家的医疗保险费用支付方式，大力发展按病种付费的支付方式，确立医疗保险项目的价格体系。此外，应加快其他几种付费制度的建设，如建立一套与疾病分类系统相对应的医疗付费系统，但要根据国情和实际情况，立足于基本医疗服务，先选择一些容易控制费用的病种试行，并逐步推广。

3.8 应与医务人员和医疗服务提供者的激励机制相结合

医务人员或医疗机构为获取更大利益，可能采取一些违背道德的行为。医疗保险机构作为第三方，在为医疗机构支付费用(现阶段中国是按服务项目付费，国际上流行按病种付费)的同时应考虑激励机制。例如，对于实行按服务项目付费的支付方式，医疗保险机构应对医疗机构或医务人员为防止医疗资源浪费、提供更适合医疗服务的行为给予一定的奖励。

[1]毛 瑛，陈 钢.医疗保险支付方式的经济分析[J].当代经济科学，2008，7(4):99－104.