重度脓毒症患者的免疫增强治疗临床研究

周 琴，郭光云

湖北医药学院附属人民医院呼吸科，湖北 十堰 442000

脓毒症（sepsis）目前仍然是导致全世界ICU患者发病率和死亡率最高的原因，2006年欧洲多中心调查显示ICU脓毒症患病率为37.4%[1]，在美国每年用于脓毒症的治疗费用达167亿美元[2]；国内重度脓毒症的发病率为8.68%，死亡率为44.70%[3]。因此，脓毒症的防治是临床亟待解决的重大课题。免疫调节治疗脓毒症是目前的研究热点之一，但国际脓毒症治疗指南均未涉及免疫调理内容，即免疫刺激治疗并非必不可少的，而早在2004年林洪远等[4]就提出使用乌司他丁联合胸腺肽α1行“抗炎/免疫刺激”治疗改善脓毒症、多器官功能衰竭患者免疫状态的设想。目前临床上治疗重度脓毒症时通常是对所有患者均给予免疫增强剂治疗，本研究探讨了免疫增强治疗对重度脓毒症患者免疫状态的影响及何种免疫状态下疗效更佳。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月～2011年2月我院呼吸内科及监护病房收治的重度脓毒症患者135例，主要原发感染部位情况为：下呼吸道感染80例，消化道感染20例，切口感染3例，血液感染14例，泌尿道感染12例，颅内感染1例，其他5例。入选标准和脓毒症确诊标准：重度脓毒症患者入选。脓毒症诊断依据：参照1992年美国胸科医师协会/危重病医学会及2001年国际脓毒症定义会议制订标准[5-6]。重度脓毒症诊断依据：脓毒症伴发急性器官功能障碍。器官功能障碍诊断依据2001年国际脓毒症定义会议文献[6]标准。排除标准：①怀孕或哺乳；②年龄＜18岁；③基础疾病预后恶劣，并可能成为患者死亡的主要原因；④恶性肿瘤终末期；⑤自身免疫性疾病；⑥使用激素治疗者；⑦有肝、肺、肾、骨髓等移植史；⑧使用其他影响免疫功能药物者；⑨治疗不足24 h死亡或放弃治疗者。

1.2 方法

本研究为前瞻性、随机、对照临床研究设计。所有入选患者根据CD4+T淋巴细胞绝对计数标准分为两组：免疫功能正常组（CD4+T淋巴细胞计数≥410 cells/μl）和免疫功能低下组（CD4+T淋巴细胞绝对计数＜410 cells/μl）；免疫功能正常组不纳入研究，免疫功能低下组以数值随机号再随机分成两组：治疗组和对照组。治疗组采用α1胸腺肽治疗（迈普新，成都地奥制药有限公司，1.6 mg/d，连续7 d）＋经典SSC治疗，对照组采用经典SSC治疗。免疫功能低下组中的治疗组分三组行亚组分析：轻度低下组（350 cells/μl≤CD4+T淋巴细胞数＜410 cells/μl）；中度低下组（200 cells/μl＜CD4+T 淋巴细胞数＜350cells/μl）、重度低下组（CD4+T 淋巴细胞数≤200cells/μl）。

数据收集：入选所有患者立即检测T淋巴细胞绝对计数（包括CD3+/CD3+CD4+/CD3+CD8+T细胞计数及CD4+/CD8+比例）和单核细胞CD14+人白细胞相关抗原-DR（HLA-DR），用统一设计的调查表收集患者资料，包括年龄、性别、原发病、脓毒症原发感染部位等；分别记录住院期间患者各项急性生理变量指标，入组时进行慢性健康状况评分（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分。两组患者于治疗后第3天、第7天检测HLA-DR和T淋巴细胞绝对计数。

T淋巴细胞绝对计数表达和HLA-DR测定方法：采用流式细胞仪术检测。试剂CD4FITC/CD8PE/CD3PeCy5、CD45APC及溶血素购自美国Coulter-Immunotech公司，TruCount管购自美国 BD 公司（Becton，Dickinson and Company）；仪器采用美国BD公司FACS Vantage流式细胞仪。参考彭庭海等[7]及美国BD公司提供参考值确定CD3+/CD3+CD4+/CD3+CD8+T细胞计数及CD4+/CD8+比例正常值范围分别为690～2540cells/μl；410～1590 cells/μl；190～1140 cells/μl； 0.9～3.6。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件包进行统计学处理。统计描述计量资料中呈正态分布以均数±标准差（）表示。治疗组和对照组间比较分析采用t检验；治疗组三个亚组间治疗前后对比用方差分析，两两比较采用LSD-t检验或者Bonferroni法；非正态分布资料比较则采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选者分组情况

所有入选患者病原学培养阳性占48.1%（65/135），行T淋巴细胞绝对计数测定后发现37.0%（50/135）的患者CD4+T淋巴细胞计数≥410 cells/μl，63.0%（85/135）的患者 CD4+T 细胞淋巴计数＜410 cells/μl纳入研究；其中，治疗组43例，对照组42例，但治疗组1例放弃治疗，对照组2例病例资料缺失均被剔除；最终治疗组42例，对照组40例纳入初始分析比较，治疗组中免疫功能轻度低下组16例、中度低下组14例、重度低下组12例。

2.2 一般资料比较

两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分和SOFA评分等一般指标方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者入组时一般情况比较（）

表1 两组患者入组时一般情况比较（）

性别[n（%）]男 女治疗组对照组χ2/F值P值组别 例数424026（61.9）22（55.0）0.4020.52616（38.1）18（45.0）年龄（岁）55±1950±152.3350.298入组时APACHEⅡ评分（分）55±1950±152.3350.298入组时SOFA评分（分）10±410±41.5430.209

2.3 两组患者免疫指标结果比较

在研究观察期间内，各组单核细胞CD14+HLA-DR和T淋巴细胞计数均呈上升趋势，但对照组仅治疗后7 d CD3+明显升高； 治疗组治疗后 7 d HLA-DR、CD3+、CD4+和 CD8+均明显增高，且 7 d HLA-DR、CD3+、和 CD8+较 3 d HLA-DR、CD3+和CD8+增高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。与对照组同期比较，治疗组治疗后 3 d CD3+、7 d HLA-DR、CD4+和 CD8+均增高，7 d CD3+则明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）；而CD4+/CD8+比值无明显变化。见表2。

表2 两组患者单核细胞HLA-DR表达和T淋巴细胞计数的比较（，cells/μl）

表2 两组患者单核细胞HLA-DR表达和T淋巴细胞计数的比较（，cells/μl）

注：与对照组同期比较，aP<0.05，bP<0.01；与本组治疗前比较，cP<0.05，dP<0.01；与本组治疗后7 d比较，eP<0.05

组别 时间 例数CD8+ CD4+/CD8+治疗组对照组治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗前治疗后3 d治疗后7 d 423832403932 HLA-DR（%）38±1950±18ce 64±24ad 39±1843±2048±23 CD3+423.5±247.3542.4±253.6ace 685.5±270.1bd 427.1±236.7479.3±247.6516.8±262.4c CD4+280.3±103.7379.2±111.9c 411.1±189.5ad 290.9±112.4304.1±117.3325.9±135.4144.2±77.2176.8±80.7ce 240.3±89.3ac 159.5±73.5168.9±75.9183.5±126.31.9±0.82.1±0.91.7±0.71.8±0.81.8±0.81.8±0.9

2.4 治疗组亚组间免疫指标结果比较

各亚组单核细胞CD4+HLA-DR和T淋巴细胞计数均呈上升趋势。 轻度低下组治疗后 7 d HLA-DR、CD3+、CD4+和CD8+较治疗前均明显增高，治疗后3 d CD3+和CD8+治疗前均增高，且7 d HLA-DR较3 d HLA-DR增高；中度低下组治疗后 7 d HLA-DR、CD3+、CD4+和 CD8+较治疗前均明显增高，治疗后3 d T淋巴细胞亚群计数较治疗前均增高，重度低下组仅治疗后7 d CD3+较治疗前增高，以上差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。同样CD4+/CD8+比值无明显变化。见表3。

表3 治疗组患者单核细胞HLA-DR表达和T淋巴细胞计数的比较（，cells/μl）

表3 治疗组患者单核细胞HLA-DR表达和T淋巴细胞计数的比较（，cells/μl）

注：与本组治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与本组治疗后3 d比较，cP<0.05

组别 时间 例数CD8+ CD4+/CD8+轻度低下组中度低下组重度低下组治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗前治疗后3 d治疗后7 d 16151214131112107 HLA-DR（%）47±1952±2070±21bc 42±1550±1766±19a 28±1230±1437±17 CD3+523.4±75.8622.9±85.6a 676.1±90.4a 491.5±54.9548.9±63.3a 607.1±77.5b 240.3±51.7263.4±58.1310.2±60.0a CD4+359.3±51.6399.2±53.9448.1±59.5a 309.3±41.2340.2±51.9a 378.1±57.5a 159.2±41.1172.1±50.3193.8±52.1174.2±47.2226.8±50.7a 238.3±59.3a 184.2±40.2206.8±42.7a 228.3±49.3a 86.8±40.792.7±45.1110.2±47.42.0±0.91.8±0.81.9±0.71.7±0.91.7±0.81.8±0.71.8±0.81.9±0.91.8±0.7

3 讨论

目前对脓毒症发病机制的认识仍然以免疫炎症反应紊乱为主流观点，机体应激反应的神经-内分泌-免疫网络机制扮演关键角色。脓毒症理论其本质在于机体过度释放大量炎症介质引起炎症反应失控和免疫功能紊乱，二者直接影响脓毒症的发生、发展，部分患者最终出现免疫麻痹状态，故在常规使用抗生素、氧疗、代谢和器官支持治疗外，对机体免疫功能的动态监测和免疫调节的治疗至关重要，α1胸腺肽作为一种免疫增强剂，它通过刺激内源性INF-γ分泌，促进T淋巴细胞分化、增殖、成熟而发挥免疫调节作用，Martignoni等[8]研究也证实脓毒症时CD4+T淋巴细胞可能依赖IFN-γ调节中性粒细胞功能而发挥清除细菌的作用，与INF-γ和G-CSF等生物制剂相比，α1胸腺肽具有作用点高、作用范围广、无发热副作用等优点。

T淋巴细胞在机体细胞免疫中发挥重要的作用，且在脓毒症患者中已经证实凋亡诱导的CD4+T淋巴细胞丢失使得脓毒症患者循环淋巴细胞数目明显减少[9]；而通过对死亡脓毒症患者进行分析发现，尽管CD8+T淋巴细胞的数量改变不大，但是CD4+T淋巴细胞的数量明显下降[10]，而应用Caspase抑制剂则能显著减少淋巴细胞凋亡，提高机体的免疫能力[11]。由此可见，严重感染时大量CD4+T淋巴细胞和抗原递呈细胞的凋亡势必造成抗体的产生减少、CD4+T淋巴细胞激活障碍和抗原递呈细胞递呈抗原能力下降，凋亡细胞在被抗原递呈细胞和巨噬细胞吞噬后本身也会严重损害细胞免疫功能。这些改变都使得免疫细胞不能发生有效的克隆增殖，即T淋巴细胞的无反应性，进而对病原体不能产生有效的免疫应答。本研究中显示被纳入研究的部分重度脓毒症患者T淋巴细胞计数均明显降低，随着病程延长呈上升趋势。治疗组经α1胸腺肽治疗后升高明显，且7 d CD3+和CD8+较3 d CD3+和CD8+增高，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。与对照组同期比较，存在类似结果。这些均证实了重度脓毒症患者存在细胞免疫功能障碍，且免疫增强刺激治疗能够改善机体细胞免疫状态，与国内早期研究类似[12-14]，但本研究中CD8+T淋巴细胞经治疗较CD4+T淋巴细胞上升更显著，与上述研究存在一定差异。总之，笔者认为CD4+T淋巴细胞计数可作为评估重度脓毒症患者细胞免疫功能的良好指标即免疫增强刺激治疗是有效的，但评估α1胸腺肽对于重度脓毒症不同程度免疫低下水平治疗的临床疗效，即在哪种免疫低下程度上更为有效则未见相关文献报道。

本研究治疗组亚组分析则显示在对轻中度免疫低下患者免疫刺激增强治疗时，CD14+HLA-DR和T淋巴细胞上升更为有效。Fumeaux等[15]认为单核细胞HLA-DR水平将被用作发现危重患者免疫麻痹和对免疫抑制进行治疗的一个有效监测指标。本研究发现治疗组治疗后7 d HLA-DR、较3 d HLA-DR和治疗前呈上升趋势；与对照组同期比较，治疗组治疗后7 d HLA-DR明显增高，结果均提示部分患者均存在免疫抑制，免疫刺激治疗有效。一项前瞩性研究显示在93例脓毒症休克患者中存活组与死亡组对比单核细胞HLA-DR阳性（mHLA-DR）比例初始1～2 d，差异无统计学意义，到第3～4天时存活组显著升高（43%vs 18%，P<0.001），回归分析提示患者持续低水平HLA-DR表达单核细胞 （定义为<30%、持续3～4 d）可作为高死亡率的独立预测因子，且优于APACHEⅡ评分和SOFA评分[16]。遗憾的是本研究未能完全追踪统计分析患者预后。

综上所述，本研究显示重度脓毒症部分患者存在免疫抑制，α1胸腺肽免疫增强刺激治疗可改善其免疫状态，特别是轻、中度免疫抑制下治疗效果较好，而治疗重度免疫抑制患者短期内难以改善，持续治疗仍可获益。对于细胞免疫功能正常患者是否接受免疫调节治疗需进一步研究。

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