改良血液透析方法在重症肾综合征出血热治疗中的应用

田仙棠

陕西省渭南市中心医院肾内科，陕西 渭南 714000

渭南市地处关中东部，是肾综合征出血热（HFRS）高发区。少尿期是该病的极期，即最重的时期，该期病死率极高。合理治疗少尿期，是减少死亡率的关键。我院血液透析室自2002年以来，共透析该类患者98例，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2002年1月～2011年6月HFRS出现急性肾功能衰竭（AFR）接受血液透析（HD）的患者98例，按照透析方式分为匀速超滤组（51例）和阶梯超滤组（47例）。其中，男68 例，女 30 例；年龄（51.7±11.8）岁；透析前病程 6～10 d，平均8 d；少尿天数平均3.8 d；治愈患者透析次数4～10次，平均5.8次；98例均表现为少尿型AFR。诊断HFRS依据：居住或到过疫区，临床症状、体征及血小板减少、尿蛋白阳性、出血热抗体阳性等，确诊为HFRS。透析指征：凡有以下任何一项者即给予血液透析治疗：①3 d以上少尿或2 d以上无尿；②血肌酐>442 μmol/L，血尿素氮>21.4 mmol/L；③水潴留，出血倾向，精神神经系统异常；④血钾>6.5 mmol/L；⑤血HCO3-<15 mmol/L；⑥高代谢状态，血肌酐每日增高88.4 μmol/L以上，和（或）血尿素氮每日增高10.7 mmol/L以上。可根据实际情况适当放宽以上指征[1]。

1.2 方法

透析机采用德国费森尤氏公司生产的4008B透析机或布朗公司生产的血滤机，透析液采用低钾碳酸氢盐透析液，抗凝剂用低分子肝素钙，根据出血及凝血功能情况给予个体化剂量或无肝素透析，随凝血功能恢复，逐渐增加低分子肝素钙剂量。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，F6透析器。自股静脉留置两腔管建立血液通路，诱导透析期每日1次，之后隔日1次，根据肾功能恢复情况，于多尿期，一般血肌酐能稳定低于250 μmol/L时停止透析。对于全身水潴留较重，预计超滤率较大的47例采用阶梯超滤（透析时每30 min或1 h设置1次超滤率，并阶梯样递减，确保超滤率在安全范围内）治疗，51例采用匀速超滤者作为对照。两组患者均给予补液、扩张血管、纠正电解质紊乱及维持体液平衡、补充蛋白、输血、抗感染等基础治疗。收集透析前及出院时血尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷丙转氨酶（ALT）、血浆总蛋白（TP）、血浆白蛋白（ALB）等指标。

1.3 统计学方法

采用STATA SE 9.2统计学软件进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，两组样本之间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者透析前各项实验室指标比较

两组患者透析前均有明显低蛋白血症，乳酸脱氢酶升高，谷丙转氨酶升高，尿素氮及血肌酐重度升高，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

2.2 两组患者出院时血尿素氮及肌酐比较

出院时阶梯超滤组尿素氮及肌酐值低于匀速超滤组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者超滤量及并发症发生率比较

阶梯超滤组与匀速超滤组比较，超滤量多，低血压、肌肉抽搐疼痛的发生率低，差异有高度统计学意义（P<0.01）。高血压及其他合并症发生率低，但差异无统计学意义 （P>0.05）。 见表 3。

表1 两组患者治疗前后血尿素氮及肌酐比较（）

表1 两组患者治疗前后血尿素氮及肌酐比较（）

注：与透析前比较，*P<0.05；与匀速超滤组比较，#P<0.05

表2 两组患者透析前实验室检查结果比较（）

表2 两组患者透析前实验室检查结果比较（）

注：与阶梯超滤组比较，*P>0.05

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3 讨论

肾综合征出血热基本的病理变化是全身小血管和毛细血管的广泛性损伤，肾脏、心脏、脑垂体等器官的严重出血和坏死。蛋白向血管外漏是导致低蛋白血症的重要原因之一[2]。重症患者常导致急性肾功能衰竭，以少尿型AFR占绝大多数，少数表现为非少尿型AFR。非少尿型AFR的发病机制与肾小管的损害程度较少尿型轻有关，但有浓缩功能障碍，虽然肾小球滤过功能降低，但肾小管浓缩功能亦不足，故尿量相对较多，此类患者病情轻，预后好[3]。本文所选病例均为少尿型AFR。本文观察结果显示，两组患者透析前血浆蛋白明显减低，血中BUN、CREA、LDH、ALT等均明显升高，治疗前两组之间各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示为全身多脏器功能损害，病情程度无差异。HFRS患者的少尿期处于急性肾功能衰竭的持续状态，其病理生理特点有：①Ⅲ型变态反应仍在继续，免疫复合物呈高浓度阳性反应；②患者常表现为低蛋白血症，稀释性低血钠、低血氯，血钾以低为主，出现代谢性酸中毒时血钾升高；③全血黏度升高，引起血流黏滞，红细胞变形能力减弱，微循环障碍；④凝血功能继续受损，血小板处于低谷；⑤少尿期分解代谢亢进，氮质血症进展迅速，可出现高血容量综合征、酸中毒、电解质紊乱等严重并发症。血液透析作为非特异性的治疗手段对于上述病情改变具有积极的治疗意义，它可以缓解或控制急性肾功能衰竭的严重并发症，改善预后[4-5]。据以上理论可见：少尿期既可以因低蛋白血症、低血钠、低血氯等而导致血容量的不足，也可以因分解代谢亢进及水潴留等而导致高血容量。据此推测：每次透析的前段可能主要以高血容量为主，相反在后期，随着水及毒素的清理，酸中毒的部分纠正则以低血容量为主。有效循环血容量不足、超滤量或超滤率过高等是HD中低血压的根本原因；而低血压和过度超滤可以导致肌肉痉挛抽搐[6]。血透中血容量的变化取决于超滤率和血管内再充盈率之间的平衡，后者又与患者的容量状态、心血管状况、血浆总蛋白、血红蛋白等有关。HFRS患者透析后期血容量相对前期减少，全身状态差，心功能差，血浆总蛋白、血红蛋白低，血管内再充盈率也必然低。如果超滤率相对过高，超过组织间液对血浆再充盈率，导致低血压或肌肉痉挛发生[7]。阶梯超滤组与匀速超滤组对比，超滤量大，差异有高度统计学意义（P<0.01），但阶梯超滤能很好地适应透析前期的高血容量及透析后期的低血容量，有效地避免低血压的发生，充分显示了阶梯超滤的优势。透析中高血压的发生可能与血容量不足激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关[8]。ARF时，由于患者自身调节功能丧失，导致肾脏灌注依赖血压。因此，HD时若血压下降，将使肾脏灌注不足，导致肾功能恢复延迟。动物实验发现，使用去甲肾上腺素1周诱发的大鼠ARF，平均动脉压轻度下降即可导致氮质血症加重，ARF病程延长，肾组织学出现新的缺血性损害。若HD过程中出现血压下降，即使及时纠正，也可导致患者尿量排出减少，可损害残余肾功能，使肾功能恢复延迟[9]。由此推测，低血压发生率低是阶梯超滤组肾功能恢复好的原因。HFRS患者存在透析后期血容量不足和血管内再充盈率低，更容易合并低血压及肌肉痉挛抽搐，更适合阶梯超滤方法。

表3 匀速超滤组与阶梯超滤组透析并发症发生率对比[n（%）]

综上所述，与匀速超滤组比较，阶梯超滤组透析中低血压、肌肉抽搐疼痛发生率小，肾脏功能恢复更好，建议推广应用。

[1]马鸿杰,刘梅.临床血液透析学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:67.

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