轻比重单侧腰麻在下肢手术中的应用研究

浦鹏飞，阎位明

1.广西壮族自治区北海市中医院麻醉科，广西 北海 536000；2.广西壮族自治区桂林市人民医院手术室，广西 桂林 541002

蛛网膜下腔麻醉（腰麻），由于可以提供满意的镇痛和肌肉松弛效果，目前已广泛应用于临床麻醉中，方法是经腰椎间隙将局麻药物注入蛛网膜下腔以阻滞相应部位的神经根以达到对支配区域产生麻醉作用的目的。随着社会人口的老龄化，老年人下肢手术数量不断增加，腰麻由于其麻醉效果可靠和操作简单等特点已广泛应用于下肢及髋部手术中，但腰麻常会引起患者血压（BP）下降和心率（HR）减慢等不良反应。单侧腰麻使用小剂量的局麻药可将麻醉阻滞平面控制在手术区域范围，使麻醉作用不扩散到术肢对侧，从而产生对循环系统影响较小的临床麻醉效果，以减少术中及术后并发症[1]。本研究旨在探讨轻比重不同浓度布比卡因单侧腰麻在下肢手术中的应用效果、安全性及可行性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并选择2008年6月～2011年6月于广西壮族自治区北海市中医院拟行下肢手术且ASAⅡ～Ⅲ级患者90例，随机分成A组、B组和C组，每组各30例。A组男18例，女12 例；年龄 45～76 岁，平均（59.4±12.6）岁；体重 48～81 kg，平均（62.5±9.5）kg；身高 151～178 cm，平均（167.3±7.4）cm；其中，人工股骨头置换术13例，髋关节置换术4例，股骨粗隆间骨折内固定术7例，单侧下肢创伤手术（胫腓骨开放性骨折、股骨干骨折和跟骨及跖骨骨折等）6例。B组男14例，女16 例；年龄 47～69 岁，平均（56.2±8.9）岁；体重 52～78 kg，平均（65.3±11.4）kg；身高 153～184 cm，平均（163.3±10.6）cm；其中，人工股骨头置换术15例，髋关节置换术6例，股骨粗隆间骨折内固定术5例，单侧下肢创伤手术4例。C组男16例，女 14 例；年龄 44～73 岁，平均（58.7±7.2）岁；体重 46～88 kg，平均（63.9±12.7）kg；身高 155～177 cm，平均（164.1±13.3）cm；其中，人工股骨头置换术11例，髋关节置换术7例，股骨粗隆间骨折内固定术9例，单侧下肢创伤手术3例。均排除硬膜外穿刺困难、导管置入困难、硬膜外导管回抽有血液、穿刺蛛网膜下隙未见有脑脊液流出患者及局麻药过敏、神经系统疾病和心肺疾病等患者。三组患者在年龄、体重、身高、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者进入手术室后，首先建立静脉通路于麻醉前静脉输注复方乳酸钠林格液500～1000 ml，常规吸氧，连续监测无创血压、心电图（ECG）、脉搏和血氧饱和度（SpO2）。患者患侧向上取侧卧位，取L2～3或L3～4间隙为穿刺点采用腰硬联合阻滞（CSEA）方法，腰穿针缺口向头侧，当判断Tuohy针尖达硬膜外腔时用腰麻针通过硬膜外针到达蛛网膜下腔，当针内针穿过蛛网膜且见脑脊液流出后，A组注入0.167%轻比重布比卡因溶液共3 ml（0.5%布比卡因1 ml+0.9%氯化钠2 ml）；B组注入0.25%轻比重布比卡因溶液共2 ml（0.5%布比卡因1 ml+0.9%氯化钠1 ml）；C组注入0.375%轻比重布比卡因溶液共2 ml（0.75%布比卡因1 ml+0.9%氯化钠1 ml）；三组均以0.1 ml/s的速度将药物注入蛛网膜下隙，注药完毕拔除腰穿针后留置硬膜外导管，保持原位20 min。麻醉完成后针刺法测定感觉阻滞效果，间隔时间为1 min。术中监测患者循环功能变化，若患者基础BP下降20%或收缩压（SBP）<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，给予加快输液速度和输注麻黄碱5 mg处理；心动过缓时（心率<60次/min）给予阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标及评价标准

记录患者麻醉给药前5 min，给药后5、10 min时的SBP、舒张压（DBP）、脉搏和SpO2；记录最高阻滞平面直至手术完成；记录感觉阻滞起效时间（出现发热或麻木的时间）、感觉恢复时间（至术后感觉完全恢复时间）、运动阻滞起效时间（无力抬起下肢的时间）、运动恢复时间（运动完全恢复时间）；采用改良的Bromage标准[2]评定并记录患者最大运动阻滞程度（最大Bromage评分值），评判标准为0级：无运动阻滞，髋、膝、踝关节均能活动，可直腿抬高；Ⅰ级：髋关节阻滞，下肢伸直不能抬离床面，膝、踝关节均能活动；Ⅱ级：髋、膝关节阻滞，不能屈膝，仅踝关节能活动；Ⅲ级：髋、膝、踝关节均不能活动。根据术中患者主诉和全身麻醉程度等情况对麻醉效果进行评判，评判标准[3]为优：术中安静、无痛及无不适感；良：轻度不适但给予相应药物后可继续完成手术；差：疼痛明显且给予相应药物不能继续手术而改用其他麻醉方式；术中及术后72 h内观察患者有无低血压、寒战、恶心、呕吐、局麻药毒性反应、头痛及尿潴留等并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用LDS-t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组麻醉效果情况

A组优25例，良5例；B组优24例，良6例；C组优26例，良4例，三组优良率均为100%，阻滞效果良好并均能完成手术，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 三组麻醉效果比较[n（%）]

2.2 三组血压及心率情况

三组患者给药后BP和HR均较给药前轻度下降，差异无统计学意义 （P>0.05），A、B、C组低血压发生率分别为20.0%、13.3%和16.7%，A、B与C组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 2。

2.3 三组感觉和运动阻滞及恢复情况

三组患者在感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间和达最高阻滞平面时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；在感觉及运动恢复时间方面，A组与B组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但均早于 C组，差异有统计学意义（P＜0.05或 P＜0.01），提示麻醉有效镇痛时间C组明显高于A、B组。见表3。

表2 三组血压及心率变化比较（）

表2 三组血压及心率变化比较（）

注：与 C 组比较，*P＜0.05

组别 例数低血压[n（%）]SBP（mm Hg）给药前5 min 给药后5 min 给药后10 min HR（次/min）给药前5 min 给药后5 min 给药后10 min A组B组C组303030123.2±8.6122.1±10.4124.1±11.6122.7±9.9120.6±6.2123.7±10.9120.4±7.7118.2±12.4121.1±9.56（20.0）*4（13.3）*5（16.7）69.2±8.470.6±11.473.6±9.565.3±9.469.5±13.471.5±11.363.6±7.868.9±8.770.3±7.3

表3 三组感觉和运动阻滞及恢复情况比较

2.4 三组对侧麻醉情况

A、B、C 组中分别有 2例（6.7%）、3例（10.0%）、3例（10.0%）波及健侧感觉神经，波及症状均较轻微，不影响运动且均在约1 h消退，三组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 三组不良反应情况

术中出现恶心、呕吐患者A组3例，B组2例，C组3例；术后出现尿潴留患者B组1例，C组3例，均不需要导尿。除上述不良反应和并发症外三组患者均未出现其他心脏及神经系统症状。

3 讨论

近年来，随着社会人口的老龄化，老年患者下肢手术数量不断增加。老年人群的生理储备功能和重要脏器血供储备能力均有很大程度的降低，易发生血流动力学的稳定改变，引起心肌缺血和呼吸紊乱等严重并发症[4]，而腰-硬联合麻醉难以避免或解决该问题。本研究探讨了轻比重不同浓度布比卡因单侧腰麻在下肢手术中的应用效果、安全性及可行性，结果显示，麻醉效果评定A组优25例，良5例；B组优24例，良6例；C组优26例，良4例，三组优良率均为100%。

轻比重腰麻是指采用局麻药的比重相对轻，大多是局麻药加注射用水配制而成。单侧腰麻是一种一侧肢体感觉及运动神经被阻滞而另一侧未被阻滞的麻醉方法[5]，该法应用于下肢手术有麻醉作用迅速、阻滞效果理想、血流动力学稳定和并发症少且轻等优点。本研究中未出现心肌缺血及呼吸紊乱患者。由于单侧腰麻麻醉平面控制得当，能提供满意的镇痛和肌肉松弛效果，加之局麻药物布比卡因扩张血管作用不强的优点，本次研究术中低血压的发生率相对较低，A、B、C组分别为20.0%、13.3%、16.7%，因此，笔者认为单侧腰麻使用小剂量和低容量的麻醉药适合老年患者下肢手术的麻醉，而且对于手术时间超过2 h的患者建议应用C组方案实施麻醉。

在轻比重腰麻应用的同时注意掌握药物剂量、浓度以及侧卧时间是控制麻醉平面的关键所在[6]。穿刺时取患肢在上侧卧背曲轻比重上浮的原理，使局麻药向患侧浸润[7]，注意液体的补充，以维持血流动力学的稳定。本研究于麻醉开始前应用复方乳酸钠林格液500～1000 ml，为术前贫血或术中出血过多患者扩充了血容量，从而保存了手术的安全性。术前及术后应积极预防并发症和不良反应的发生，术后嘱患者去枕平卧6 h，以防腰麻后头痛的发生。本研究90例患者均未出现头痛。

综上所述，本研究中3种不同浓度的轻比重布比卡因单侧腰麻应用于下肢手术，麻醉效果类似，均可用于临床，该方法具有麻醉作用迅速、阻滞效果理想、血流动力学稳定和并发症少且轻等优点，具有很高的临床应用价值。

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