体外循环对血小板的影响及与术后急性肺损伤关系

肖庆旺

河北省滦县人民医院，河北 滦县 063700

自1953年美国外科医生Gibbon发明了人工心肺机，使体外循环成为可能，才使外科医生能够矫正心内畸形，体外循环目前已成为心脏外科手术的一项重要技术手段[1]，现在国内心脏专科医院及大中城市综合医院心脏外科普遍应用。现代的人工心肺机已具有非常高的技术标准和部分人工智能化的功能，具有精确的流量控制功能和数字化的运转监测功能，血液破坏的程度已减少到尽可能低的程度[2]，但是，作为一项技术手段，研究表明其对血液循环的影响仍不可避免[3-5]。本研究回顾性总结分析并比较了164例采用体外循环手术方式的患者手术前后血小板数目及形态（MPV、PDW）变化、并分析 11例术后发生急性肺损伤患者与其它患者在血小板数目、血小板平均容积、血小板分布宽度方面的差异。试图调查体外循环对患者血小板的影响及其与术后肺损伤的关系。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年7月～2009年11月我院心脏外科采用体外循环心内直视手术方式的164名患者资料，其中，男78例，女86例；年龄最小为 3岁，最大为 45岁，平均年龄（17.32±7.11）岁；体重14～70 kg；风湿性心脏病二尖瓣置换术42例，先天性室间隔缺损38例，法洛四联征22例，肺动脉瓣狭窄21例，先天性房间隔缺损17例，主动脉瓣及二尖瓣置换术15例，室间隔缺损合并房间隔缺损9例。心功能分级Ⅰ～Ⅲ级。11例发生急性肺损伤患者的一般资料与其他患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前肝肾功能检测均在正常范围内，无手术禁忌证。术前3 d开始用抗生素预防感染。有心力衰竭的患者纠正心力衰竭，使患者处于可能的最佳状态。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 麻醉：静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉。切口：胸骨正中切口，切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5 cm。锯开胸骨：用电动锯沿胸骨正中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。切开心包：纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，暴露心脏。心外探查：探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，检查是否存在左上腔静脉及其他心外畸形。建立体外循环：腔静脉套带，动脉插管，腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，阻断升主动脉。手术操作。终止体外循环：复温，排气，开放主动脉，去颤，辅助循环，停止体外循环，中和肝素，补充钾，补充血容量，拔管。

手术过程中肝素化按3 mg/kg；预充液1 mg/100 ml；运转1 h后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中激活全血凝固时间（ACT）保持在600 s左右。术后按1∶1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。

1.2.2 筛选项目分别筛选以下项目的手术前后数值，血小板计数：单位体积血液中所含的血小板数目，采用全自动血细胞分析仪分析，参考值（100～300）×109/L；血小板平均容积：单个血小板的平均容积，采用全自动血细胞分析仪分析，参考值7～11 fl；血小板分布宽度：血小板体积大小的离散度，采用全自动血细胞分析仪分析，参考值15%～17%；

1.2.3 测量仪器 采用北京天呈医流公司的HB7021全自动血液分析仪，产品编号：422XYY123595。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学分析软件包进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后血小板水平比较

164例体外循环患者术后血小板计数低于术前，血小板平均容积及分布宽度均大于术前，两组比较差异均有高度统计学意义（均P<0.01）。见表1。

表1 164例体外循环患者手术前后血小板水平比较（）

表1 164例体外循环患者手术前后血小板水平比较（）

时间 例数 血小板计数（×109/L）164164术前术后t值P值163±51106±619.1806<0.01血小板平均容积（fl）8.21±2.0111.21±3.0610.4938<0.01血小板分布宽度（%）15.21±1.6418.61±2.0116.7843<0.01

2.2 急性肺损伤患者与非急性肺损伤患者的血小板水平比较

急性肺损伤患者血小板计数低于非急性肺损伤患者，血小板平均容积及分布宽度高于非急性肺损伤患者，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

3 讨论

体外循环中有许多因素造成血小板损害，包括体外循环管道表面的生物相容性、血气直接接触、血流切应力、肝素、鱼精蛋白及其复合物、低温、滚轴泵的机械挤压作用、血液稀释、纤溶系统的亢进、麻醉药物、体外循环转流时间等[6-7]。本研究中体外循环术后的血小板计数[（106±61）×109/L]明显低于术前水平[（163±51）×109/L]，血小板平均容积[（11.21±3.06）fl]和血小板分布宽度[（18.61±2.01）%]高于术前水平，表明体外循环手术对患者的血小板数量及质量均有影响。

表2 急性肺损伤患者与其他患者的血小板水平比较（）

表2 急性肺损伤患者与其他患者的血小板水平比较（）

项目 例数 血小板计数（×109/L）11153急性肺损伤患者非急性肺损伤患者t值 P值90.36±20.61107.36±51.201.6660<0.05血小板平均容积（fl）12.91±1.6011.09±2.662.2363<0.05血小板分布宽度（%）19.26±0.9317.76±1.812.7299<0.05

血小板的功能主要是促进止血和加速凝血，同时血小板还有维护毛细血管壁完整性的功能。血小板在止血和凝血过程中，具有形成血栓，堵塞创口，释放与凝血有关的各种因子等功能[8]。在本研究中，急性肺损伤患者的血小板计数[（90.36±20.61）×109/L]、血小板平均容积[（12.91±1.60）fl]、血小板分布宽度[（19.26±0.93）%]状况均差于非急性肺损伤患者，提示血小板数量及质量的下降与急性肺损伤有关。

关于血小板变化导致急性肺损伤发生的原因笔者认为可能与血小板的激活、肺内聚集、释放花生四烯酸等介质有关，体外循环中的非生物管道使血小板聚集功能激活，形成血小板聚合物，此物与纤维蛋白吸附，形成微血栓[9-10]；另外转流后期血小板在肺部滞留，与白细胞聚集在一起，阻断肺微循环。血小板聚集后可释放出5-羟色胺、花生四烯酸、二磷酸腺苷（ADP）等血管活性物质，直接损伤肺毛细血管膜。进而导致急性肺损伤[11-12]。当然，不能排除急性肺损伤导致血小板变化的可能，二者的因果关系尚需进一步研究。

综上所述，体外循环手术确实会对患者的血小板数量及质量产生不良影响，而血小板数量和质量的下降又与急性肺损伤发生有关。提示临床上实行体外循环手术时注意防护措施，并注意提防急性肺损伤的发生。

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