早期乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床研究

夏永立，苗景玉，田志刚，孙少青

河南省洛阳市第三人民医院普外科，河南 洛阳 471002

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，呈逐年上升趋势，在国内部分地区已成为女性恶性肿瘤之首位[1]。早期乳腺癌目前主要的治疗方法是保乳手术或改良根治术配合放化疗及内分泌治疗等综合治疗。我院2002年1月～2008年6月收治96例早期乳腺癌患者，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例均为女性，年龄31～62岁，平均46岁，均无严重急、慢性疾病。绝经前75例，绝经后21例；Ⅰ期31例，Ⅱ期65例；肿瘤均未浸润乳头、乳晕，直径<3.0 cm，距乳头2 cm以上；经乳腺彩超、钼靶及全身骨扫描等检查，确定肿瘤为单发且无远处转移；无保乳手术禁忌证，适合保乳手术治疗。术前均未行放疗及化疗，术中病理组织学确诊。随机分为两组，A组48例行保乳手术，B组48例行改良根治术，两组患者年龄、病程、肿瘤大小及病理类型等方面比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

先行乳腺肿块切除冰冻快检确诊。A组行保乳手术：采用肿瘤所在区域广泛切除，即切除肿瘤连同周围2 cm正常乳腺组织及其基底的胸肌筋膜加腋淋巴结清扫。肿瘤位于外上象限33例，行原发病灶与腋窝淋巴结整块切除；肿瘤位于其他象限15例，行象限切除，即将肿瘤所在象限的全部乳组织切除，另做平行于腋褶线的斜切口行腋淋巴结清扫。术中将切除肿块及乳腺组织标记方位，各切缘行冰冻病理检查，确保切缘阴性。B组按常规方法行改良根治术。两组患者均给予术后常规化疗6个周期，化疗两个周期后行放射治疗。雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）（+）者化疗结束后行内分泌治疗。

1.3 观察指标

观察指标包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、局部复发率、远处转移率、3年及5年生存率以及术后乳房外形满意度评价。乳房外形满意度评价标准参考文献[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

A组手术时间、术中出血量及住院时间明显低于B组，差异均有高度统计学意义（均P<0.01）。见表1。

表1 两组手术情况及住院时间比较（）

表1 两组手术情况及住院时间比较（）

组别 例数4848 A组B组t值P值手术时间（min）118.52±16.35155.87±20.559.85<0.01术中出血量（ml）105.26±42.15153.32±51.263.55<0.01住院时间（d）10.15±2.5614.38±3.277.06<0.01

2.2 两组患者术后并发症及预后情况比较

A组术后局部皮瓣缺血1例，并发症发生率为2.08%（1/48）；B组术后并发皮下积液3例，局部皮瓣缺血3例，患侧上肢肿胀并活动受限2例，并发症发生率为16.67%（8/48），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随访3～5年，两组患者术后局部复发率、远处转移率、3年及5年生存率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组局部复发患者均再次手术治愈。见表2。

表2 两组术后并发症及预后情况比较[n（%）]

2.3 两组患者术后乳房外形满意度评价

所有治疗结束半年后，对患者乳房外形进行评价，A组乳房外形评价良好比率为89.58%（43/48），B组患侧乳房缺如。

3 讨论

自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，乳腺癌的治疗模式由“可以耐受的最大治疗”逐渐转变为“有效的最小治疗”，保乳手术成为乳腺癌，尤其是早期乳腺癌的治疗趋势[3]。随着乳腺癌筛查工作的广泛开展及对乳腺癌防患意识的提高，早期乳腺癌检出比例不断增加，患者对术后生活质量和美容外观的要求也在不断提高。但是我国目前乳腺癌的手术方式仍以改良根治术为主，接受保乳手术治疗的比例不到10%[4-5]。

保乳手术治疗中，外科医师常担心的是手术范围是否足够大，是否会增加局部复发和转移的可能。随着各项大宗临床试验的进行，对乳腺癌生物学特性有了更深入的认识。国内孔雷等[6]提出乳腺恶性肿瘤细胞存在跳跃式转移的现象，认为血运转移更具有重要意义。Fisher等[7]提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，早期，甚至是亚临床阶段，癌细胞可能已经通过血液循环转移到身体其他部位，手术切除癌肿和转移的腋窝淋巴结只是减轻机体的肿瘤负荷，改善宿主对肿瘤的反应。对早期乳腺癌，保乳手术加术后放疗和改良根治术对生存率没有根本影响，因而力主缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗。随后，Jatoi等[8]对6个临床试验进行新的荟萃分析，结果再次证实，平均14.7年的随访中，保乳手术加术后放疗和根治术的总存活率无显著性差异。以上研究结果提示，早期乳腺癌保乳手术是安全有效的治疗方式。同时国内外大量资料表明保乳手术患者术后生活质量明显高于改良根治术。

回顾性分析我院收治的96例早期乳腺癌患者的临床资料，结果显示A组手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率明显优于B组（均P<0.01）；而对比术后局部复发率、远处转移率、3年及5年生存率，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组乳房外形良好比率89.58%，患者在躯体、心理、社会以及总体健康感觉等生存质量方面明显优于B组。保乳手术与改良根治手术相比具有手术时间短、术中出血量少、住院时间短、并发症少等优点，而局部复发率、远处转移率以及3年和5年生存率无明显差异，同时患者的生存质量明显提高，表明保乳手术治疗早期乳腺癌疗效明确，值得临床推广应用。

保乳手术应严格掌握适应证，如肿瘤直径<3.0 cm，距乳头2 cm以上，未浸润乳头、乳晕；钼靶及全身骨扫描等检查，确定肿瘤为单发且无远处转移；无保乳手术禁忌证等。还应考虑：①肿瘤与乳房体积之比，如果乳房体积较小，可能影响外形，保留乳房意义不大；②患者及家属自愿接受保乳治疗；③患者具备一定的经济能力，以确保术后放疗、化疗、内分泌治疗及随访等后续治疗的连续性及完整性。手术具体操作中应注意：①手术切口的设计一般应以保持较好乳房外形为原则，同时考虑手术操作方便；肿瘤位于外上象限行原发病灶与腋窝淋巴结整块切除；肿瘤位于其他象限行象限切除，另做平行于腋褶线的斜切口行腋淋巴结清扫。②肿瘤距切缘>2 cm时，术中切缘冰冻快检，如阳性则再扩大切除直至阴性避免术后局部复发。同时，围术期应与放疗科、肿瘤内科及病理科等多学科密切配合，根据患者个体情况选择不同的放化疗方案及内分泌治疗等综合治疗，保证疗效的前提下保留乳房的美容效果，确保患者以“有效的最小治疗”获得最大受益。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:308-313.

[2]丘禹洪,周颉,傅建民.早期乳腺癌保乳术临床疗效及美学效果评定[J].实用医学杂志,2008,4(22):3927-3928.

[3]王宁,黄林平.保乳手术的历史和发展[J].中日友好医院学报,2011,25(2):110-113.

[4]张保宁.早期乳腺癌保乳手术的相关问题[J].中国肿瘤,2007,16(10):758-760.

[5]宋立.62例早期乳腺癌保乳手术治疗临床分析[J].中国当代医药,2010,17(23):186-187.

[6]孔雷,杨华丽,李炜.早期乳腺癌保乳手术与根治术的临床疗效分析[J].上海交通大学学报:医学版,2009,29(10):1266-1268.

[7]Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparingtotal mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1233-1241.

[8]Jatoi I,Proschan MA.Randomized Trials of breast-conserving therapy versus mastectomy for primary breast cancer:a pooled analysis of updated results[J].Am J Clin Oncol,2005,28(3):289-294.