卡维地洛联合坎地沙坦对心力衰竭患者血浆N末端B型利钠肽原浓度的影响

张 闯 ，郭 慧 ，唐发宽 ，唐雪正 ，张卫华 ，单兆亮

1.军医进修学院，北京 100853；2.解放军第三○九医院心内科，北京 100091；3.河北省保定市易县医院急诊科，河北 保定 074200

心力衰竭（CHF）是由于各种原因导致心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下，为大多数心血管疾病的最终归宿，同时也是最主要的死亡原因。在心力衰竭的治疗上，主要以降低死亡率、改善心功能、提高生活质量为主要方向，相关临床试验表明血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物及β受体阻滞剂有效[1-4]。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心脏分泌尤其是左心室贮存和分泌的一种激素，可用于慢性充血性心力衰竭的诊断、预后评估及指导CHF的治疗[4]。本研究旨在观察卡维地洛联合坎地沙坦对CHF患者NT-proBNP及心功能的作用，探寻心力衰竭的优化治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月～2010年5月经我院确诊为CHF的患者175例，纽约心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级（NYHA）。排除标准：急性心肌梗死，Ⅱ度以上房室传导阻滞，严重窦性心动过缓，静息状态下心率＜50次/min，恶性肿瘤，肺源性心脏病，肝功能不全，贫血，双侧肾动脉严重狭窄，血肌酐升高（＞225.2 μmol/L），高钾血症（＞5.5 mmol/L），低血压（收缩压＜90 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。入选的175例患者中，男96例，女79例；年龄（64±13）岁；病程为 6～15 年，平均（7.6±6.5）年；NYHA：Ⅱ级68例，Ⅲ级80例，Ⅳ级27例。将175例患者随机分为两组：治疗组（卡维地洛联合坎地沙坦，88例）和对照组（常规治疗，87例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

1.2 方法

入选患者均实行治疗原发病，去除诱发因素，休息，限制水盐摄入，对照组给予利尿剂、血管扩张剂等。治疗组在以上基础上加用卡维地洛片，起始剂量为3.125 mg，2次/d；如可以耐受，每隔2～4周将剂量加倍，至目标剂量25 mg，2次/d时维持用药；坎地沙坦酯胶囊，起始剂量为4～8 mg，1次/d，如可以耐受，每隔1～2周将剂量加倍，至目标剂量32 mg，1次/d时维持用药。用药期间观察患者心衰症状；监测患者血压，控制收缩压（SBP）不低于100 mm Hg；观察心率，清晨静息心率不低于55次/min；血钾及肾功能。两组疗程均为3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能测定 行心脏超声检查，两组分别测定治疗前后LVEF、FS、CI。

表1 两组患者一般临床资料比较（）

表1 两组患者一般临床资料比较（）

注：LVEF-左心室射血分数；FS-左室短轴缩短率；CI-心脏指数

组别 年龄（岁） 性别（男/女，例）66.1±7.264.5±6.8 CI[L/（min·m2）]NT-proBNP（pg/ml）治疗组（n=88）对照组（n=87）46/4244/43病程（年）7.1±7.37.5±6.4 LVEF（%）36.2±4.537.5±5.5 FS（%）22.0±5.623.0±6.42.5±1.42.4±2.61720±2141678±231

1.3.2 血浆NT-proBNP测定 所有患者于治疗前及治疗3月后静脉取血，以乙二胺四乙酸（EDTA）试管收集全面标本2 ml，采用三菱PATHFAST快速化学发光免疫分析系统测定NT-proBNP 水平（年龄＜75 岁，正常值 0～125 ng/L；年龄＞75岁，正常值 0～450 ng/L）。

1.4 疗效判定标准

根据NYHA分级判断：心功能无改善者为无效，改善1级者为有效，改善2级者为显效。

1.5 统计学方法

使用SPSS 11.5软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组心功能改善情况比较，治疗组总有效率为87.5%，高于对照组（70.1%），差异有高度统计学意义（P＜0.01），具体结果见表2。

表2 两组疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗前、后心功能各项指标及BNP结果分析

治疗组治疗前后血浆NT-proBNP水平及彩色超声心动图心功能参数相比较，治疗后较治疗前明显改善（均P＜0.01）；对照组治疗前后血浆NT-proBNP水平及彩色超声心动图心功能参数治疗相比较，治疗后较治疗前明显改善 （均P＜0.05）；治疗组相应项较对照组改善明显，治疗组各项指标与对照组各项指标治疗后相比，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。 结果见表 3。

2.3 不良反应

本治疗组患者在治疗期间监测血压、心率、血尿常规、肝肾功能、血清电解质等均无异常变化，无任何不良反应。

表3 两组治疗前、后心功能各项指标及BNP结果分析（）

表3 两组治疗前、后心功能各项指标及BNP结果分析（）

注：与对照组治疗后比较，t=15.948，aP＜0.01，t=6.822，bP＜0.01，t=5.88，cP＜0.01，t=14.794，dP＜0.01

组别 时间 LVEF（%）治疗组（n=88）对照组（n=87）治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值 P值36.2±4.553.4±5.4a 23.167＜0.0137.5±5.541.3±4.64.943＜0.05 FS（%）22.0±5.636.4±7.8b 14.041＜0.0123.0±6.428.2±8.14.698＜0.05 CI[L/（min·m2）]2.5±1.44.0±1.6c 6.602＜0.012.4±2.62.9±0.73.73＜0.05 NT-proBNP（pg/ml）1720.0±214.0280.6±55.7d 60.735＜0.011678.0±231.0420.4±68.748.673＜0.05

3 讨论

NT-proBNP是B型钠酸肽（BNP）激素原分裂后没有活性的N-末端片段，比BNP半衰期更长、更稳定，更能反映BNP通路的激活，BNP的测定有助于CHF诊断、治疗疗效的判断。Troughton等[5]的一项临床随机对照试验说明，治疗后BNP水平降低的心力衰竭患者心血管事件发生率降低。CHF是由于任何原因的初始心肌损伤引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下，冠心病居各种病因之首。在初始的心肌损伤之后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗CHF的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构[6]。

循证医学证据表明，长期应用ARB及β受体阻滞剂均能改善心衰患者临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。坎地沙坦酯通过抑制血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅰ（AT1）受体结合，切断或改善因AT1受体过度兴奋导致的诸多不良反应从而起到对心力衰竭的治疗作用。卡维地洛片作为第3代非选择性β受体阻滞剂，通过非选择性阻断β受体，削弱心脏肾上腺素能张力的增加引起心脏损害，增加心肌收缩反应性，节约心肌能量，抑制β受体脱敏，从而延缓心肌重构的进展及心功能的恶化，进而改善左室舒张和充盈功能；同时具有α1受体阻滞作用，可扩张外周血管，降低外周阻力，抵消β受体阻滞剂对心脏的抑制作用；此外其抗氧化、抑制炎症细胞因子、抑制心肌细胞凋亡等作用均对CHF治疗有益[7]。本文研究显示，联合应用卡维地洛及坎地沙坦可明显降低血浆NT-proBNP浓度，对CHF是一种良好的治疗方案。

[1]Granger CB,McMurray JJ,Yusuf S,et al.Effects of Candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors:the CHARM-Alternative trial[J].Lancet,2003,362(9386):772-776.

[2]Bristow MR.Beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure[J].Circulation,2000,101(5):558-569.

[3]吴琼.β受体阻滞剂卡维地洛治疗CHF临床疗效观察[J].中国医药导报,2010,7(15):157-158.

[4]张闯,唐雪正,唐发宽,等.坎地沙坦联合环磷腺苷葡胺对心力衰竭患者心功能、血浆脑利钠肽浓度的影响[J].四川医学,2010,31(4):432-434.

[5]Troughton RW,Frampton CM,Yandle TG,et al.Treatment of heart failure guided by plasma aminotennimiml brain natriuetic peptide (NBNP)concentrations[J].Lancet,2000,355(9210):1126-1130.

[6]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[7]刘家勉,刘应才.卡维地洛在充血性心力衰竭中的作用[J].心血管病学进展,2007,28(3):483-486.