改良UPPP联合鼻中隔偏曲矫正术治疗OSAHS的疗效分析

王旭平 罗 伟 缪东生 常英展 吴 麟

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是具有潜在危险的临床综合征，多平面联合、个性化治疗方案及综合治疗的理念使OSAHS外科治疗愈来愈被重视，正确应用现有外科技术提高手术疗效成为目前大家关心的热点问题。许多OSAHS患者可有鼻腔、口咽及舌根平面的多平面狭窄与塌陷，单纯解除口咽平面狭窄的腭垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)常难以达到满意的治疗效果，有些患者还需要解除其他平面狭窄以获得良好的治疗效果［1］。为此我们对鼻腔和口咽平面阻塞的中重度OSAHS患者33例开展了同期腭垂腭咽成形术联合鼻中隔偏曲矫正术治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料:2008年1月～2009年12月多导睡眠监测仪监测确诊OSAHS患者33例，男性28例，女性5例，年龄25～55岁，平均年龄37岁，患者均有一侧或双侧鼻塞，夜间睡眠过程中打鼾，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，白天嗜睡，记忆力下降等症状主诉，患者均不愿接受长期持续正压通气治疗(continaous positive airmay pressure，CPAP)治疗。按照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南［2］，重度25例、中度8例，呼吸暂停低通气指数(AHI)为25.1～63.4次/小时，平均41.8±14.0次/小时，最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation level，LSaO2)为41% ～85%，平均血氧饱和度76% ±0.13%，90%以下氧减指数平均12～35，平均21.0±13.1。ESS评分12～21分，平均14.8±4.7分。血氧饱和度低于0.90的时间占总睡眠时间百分比6.1% ～28.2%，平均14.0% ±4.6%。体重指数(body mass index，BMI)23 ～33kg/m2，平均 27.5 ±5.6kg/m2。

全部患者术前检查鼻中隔不规则偏曲或单侧巨大嵴突，一侧或双侧鼻腔通气不良。电子鼻咽喉镜检查及Muller实验，确定同时存在鼻中隔偏曲及腭咽平面狭窄，无明显舌根平面狭窄。上气道CT检查无明显舌后区狭窄，其中17例患者行AG200上气道压力测定，证实阻塞平面为上部阻塞［3］。患者中高血压病7例，口服药物控制血压平稳。

2.治疗方法:所有患者手术采用同期改良UPPP联合鼻中隔偏曲矫正术。入院后患者在术前持续正压通气治疗(nCPAP)治疗5～7天，高血压患者的患者进行充分的内科治疗，控制血压正常水平。所有手术采用传统的经口气管内插管静脉复合麻醉下完成，患者取仰卧位，首先行鼻中隔偏曲矫正术，术毕止血敷料填塞鼻腔。

再行改良UPPP手术［4］。以剥离法摘除双侧扁桃体后，对于咽侧及咽后壁黏膜松弛者去除部分腭咽弓黏膜，用4-0手术丝线将腭咽弓与腭舌弓缝合，注意避免扁桃体窝内形成空腔，并拉紧咽侧及咽后壁黏膜，增加咽腔左右径，于两侧后磨牙与软腭正中线联线的两个中点为最高点以软腭为中点做W型黏膜切口，沿切口向游离缘方向分离切除黏膜下脂肪，于切口对应处纵行切开软腭侧黏膜，切除腭垂两侧及咽后鼻咽后壁两侧断端多余的脂肪和黏膜，间断缝合软腭和咽壁黏膜及腭垂两侧黏膜下组织。对于腭垂两侧近倒“U”形从一侧软腭游离缘切开软腭表面黏膜至切除高点，反折至腭垂侧面，去除两侧软腭表面黏膜、腭帆间隙及腭垂根部多余脂肪，完整保留腭垂，保留及保护腭帆张肌和腭帆提肌，完整保留软腭背面黏膜，剪开腭垂两旁背侧软腭黏膜，向上反折，与切缘黏膜牵拉缝合。注意缝合时多带切缘黏膜，使成形的软腭有向上向前的张力，缝合后能使腭垂前翘。术后病人在麻醉恢复室观察各项生命指标稳定，安全拔除气管插管后，再转入笔者所在科室病房继续治疗。术后随访时间6个月以上，门诊随访内容包括症状改善情况、电子鼻咽喉镜检查及复查PSG。

3.统计学方法:数据输入STATA 10.0统计学软件。手术前后数据先进行正态分布检验，符合正态分布，采用配对t检验，P＜0.05认为有统计学意义。

结 果

所有患者手术耐受性良好，无创面出血、呼吸困难、窒息、心脑血管意外发生，无术后行气管切开术者，所有患者顺利完成手术，麻醉清醒后顺利拔除气管插管。咽检查见软腭弓缘，提高紧张度增加，运动良好。未发生围手术期严重并发症。

1.症状改善:手术后多数病例能感觉到后气道打开，鼻腔通气改善，睡眠质量明显提高，日间嗜睡症状大为改观，工作效率和生活质量明显提高。术前有晨起头痛口干等症状者术后基本消失。个别患者术后进流汁略有反流，约1周后反流消失。术后局部肿胀较轻，通常1周后基本消退。

2.手术前后PSG和ESS评分对比:33例患者均进行了术后随访观察及术后6个月PSG监测，术后鼾声响度及ESS评分较术前明显改善。根据阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南中疗效评定标准，本组治愈8例，好转20例，减轻5例。按照2009年OSAHS诊断依据和疗效评定标准，治愈4例，显效20例，有效9例。呼吸暂停低通气指数(AHI)由术前 41.8 次/小时(25.1 ～63.4 次/小时)下降为 18.2 次/小时(3.7 ～36.5 次/小时)，最低血氧饱和度及血氧饱和度低于0.90的时间占总睡眠时间百分比分别由术前 0.76(0.41 ～0.85)和 14.0%(6.1% ～ 28.2%)改善至 0.87(0.76 ～ 0.94)和2.5%(0.1% ～7.2%)(表 1)。

表1 33例OSAHS患者手术前后PSG指标和ESS评分比较

讨 论

引起OSAHS的疾病原因有很多，但主要原因是上气道的阻塞，咽部软组织松弛塌陷，睡眠过程中反复发生呼吸暂停和低通气，并引起睡眠紊乱和低氧血症，进而引起一系列的病理生理变化。正压通气治疗成功率高，但部分患者因鼻部阻塞性病变或者耐受性差限制了它的使用，手术亦是治疗OSAHS重要方法之一，对严格筛选的病例进行手术治疗成功率较高。腭垂腭咽成形术(UPPP)为目前治疗OSAHS的有效方法，但由于OSAHS发病机制复杂，对于中重度OSAHS患者，大多存在多平面的阻塞，上气道阻塞部位不同，严格选择手术适应证和手术方式是保证预后的关键。部分OSAHS患者除腭咽平面狭窄外，常同时存在鼻中隔偏曲，这类患者单纯采用UPPP手术只能解除腭咽平面狭窄，而且鼻腔通气不良患者正压通气治疗也受到限制。有研究显示鼻阻塞是导致OSAHS发病的危险因子之一，提高鼻顺应性，解除鼻阻塞，改善鼻腔通气对治疗OSAHS有重要意义［5］。

本组33例患者，术前均PSG监测进行定性诊断，确诊为中重度OSAHS，通过临床检查、电子鼻咽镜及CT检查、上气道测压进行筛选，确定存在口咽平面和鼻腔平面狭窄，并除外舌平面狭窄。对于鼻部阻塞合并腭咽狭窄患者，我们选择同期行UPPP手术联合鼻中隔偏曲矫正术，采取先行鼻部手术，后进行UPPP手术方案，取得了良好的效果。

目前对于鼻部与咽部手术是否同时进行仍有不同意见，Busaba研究证实对伴有鼻阻塞疾病的OSAHS同期行鼻、咽部联合手术是安全的［6］。术前行持续正压通气治疗可以缓解机体缺氧状态，增加手术耐受性，本组33例均行术前CPAP治疗5～7天，保证了手术和麻醉的安全性。

由于OSAHS病因复杂，为选择适当的治疗方案，提高疗效，术前应进行严格评估，准确判定阻塞平面及成因，依据阻塞部位和病情轻重及患者的意愿，可以考虑软硬气道同期手术、多平面联合手术，鼻腔手术既能解决鼻通气问题，也为今后正压通气治疗作好了准备［7］。腭咽平面行改良的腭垂腭咽成形术，术后完整保留了软腭及腭垂的功能，有效降低了术后鼻咽反流，咽部干燥及异物感的发生率。

对重度OSAHS患者应高度重视手术前后的综合治疗，术前nCPAP治疗可以有效提高手术耐受能力，尽量预防术中和术后气道功能丧失，本组患者均行术前CPAP，围手术期无严重并发症。但是对合并有较严重的全身并发症，如高血压、心律失常等，术前评估耐受手术的能力较差，我们仍建议必要时先行气管切开术。术后窒息、呼吸骤停是UPPP手术中、手术后意外死亡的常见原因，多发生于全身麻醉患者，术前气管切开可以有效地避免出现类似并发症［8，9］。

本组研究显示，在严格选择适应证的前提下，依据阻塞部位和病情轻重及患者的意愿，对于腭咽平面狭窄伴鼻中隔偏曲的患者可以考虑同期手术治疗。术后加强护理观察，同期手术不会出现呼吸困难、窒息等并发证。我们对于手术适应证的选择，包括无严重心脑血管疾病，对夜间重度低氧血症患者术前应进行持续正压通气治疗。联合手术可以减少治疗时间，降低治疗费用，在病情允许的前提下可以采取鼻、咽部同期联合手术。

1 李五一，倪道凤，姜鸿，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时咽腔观察［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34:38 －40

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(2):95－96

3 罗伟，缪东生，常英展，等.便携式睡眠监测阻塞定位仪在睡眠呼吸暂停综合征诊断中的应用［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2010，18(6):316 －318

4 张庆泉，张天振，宋西成，等.改良悬雍垂愕咽成型术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20(2):163－165

5 Young T，Finn L，Palta M.Chronic nasal congestion at night is a risk for snoring in a population－based cohort study［J］.Arch Intern Med，2001，161(12):1514 －1519

6 Busaba NY.Same－stage nasal and palatopharyngeal surgery for obstructive sleep apnea:is it safe? ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126(5):399 －403

7 叶京英.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的外科治疗策［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(2):81－84

8 孙慧如，娄卫华，王亮，等.术前气管切开对预防重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围术期严重并发症的临床意义［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(9):394 －395

9 朱冬冬，杨占泉，候铁宁.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗的警示［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(6):422－424