某院不合理用药原因分析

◆许 峰 徐茂云 步晓冬

1 济南军区总医院医务部计划科 山东 济南 250031

2 济南军区总医院医务部质量管理科 山东 济南 250031

3 济南军区总医院医务部科训科 山东 济南 250031

合理用药对于提高医疗质量、保障 医疗安全具有重要的意 义［1－3］。为了促进临床合理用药，保证用药安全，某院对2010年第三季度住院患者用药情况进行了抽查，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅2010年7～9月住院患者运行病历，每月抽查1 000份，共3 000份。

1.2 方法

组织临床医学、药学以及质量管理专家对住院患者药物使用情况进行抽查。以卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《抗菌药物临床应用指导原则》、药典以及药品说明书等为基本依据［4－5］，对药物使用是否合理进行分析。

2 结果

抽查的3 000份运行病历中，有152份病历存在不合理用药情况，占5.07%。共发现不合理用药164例次，同一病历发生2类不合理用药的有12份。不合理用药类型见表1。

表1 不合理用药类型

2.1 给药方法不当

(1)药物使用频次不当。有的使用频次偏少，如时间依赖性较强的药物(氨曲南、头孢噻肟钠、美洛西林钠等)，要求不低于每日2次的用量，但多数病历按照每日1次使用。有的使用频次过多，如头孢尼西钠具有较长半衰期，用药频率应为1/24h，频繁用药可导致恶心、呕吐、腹泻、癫痫发作等。还有的是浓度依赖性药物，需要一次有足够的浓度，但病历中却小剂量分次使用，达不到应有的效果。(2)给药途径不当。如低分子肝素钙注射液肌肉注射可致局部血肿，应为皮下注射;维生素B1静脉注射时偶见过敏反应，个别可发生过敏性休克，应为肌肉注射。(3)用药间隔时间不当。如头孢噻肟钠等需要2次/日的药物，正确的使用方法为8:00和16:00各1次，但有的病例2次用药间隔不到3小时，有的甚至2次抗菌药物连续滴注。

2.2 药物相互作用

(1)药物联合使用不当。如碳酸氢钠与拜阿斯匹林合用，碳酸氢钠具有碱化尿液的作用，能促进阿司匹林经尿液排出，使血药浓度降低;(2)配伍禁忌。如复方丹参注射液(PH5.0 ～7.0)与 0.9% 氯化钠注射液(PH4.5 ～7.0)两者忌配。

2.3 超剂量用药

(1)超剂量用药。如倍他乐克片每日剂量为400 mg，有的病历每日用量达到了450mg;哌拉西林舒巴坦钠的剂量为8 000mg/日，有的病历每日用量达9 000mg。(2)超过每次常用量。如注射用力尔凡每次常用量为 2.5～10mg，某病历使用注射用力尔凡每次达20mg;感冒清热颗粒每次常用量为3～12g/次，但有的病历每次用量达24g，甚至达120g。(3)超过最大用药持续时间。如注射用脑蛋白水解物常规用药持续时间为10～14日，某病例用药时间达18天;氢化考的松注射液最大用药持续时间为5日，某病历用药时间达7天;托拉塞米注射液为7日，但某病历用药时间达12天。

2.4 无指征用药

如生脉注射液主要用于气阴两亏、脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述症候者，但抽查的病历中无上述适应症。有些病历使用了抗菌药物以及脑蛋白水解物等，但病历中未记录患者有感染或相关症状。

2.5 重复用药

药理作用相同或相似的药物联合使用，如盐酸左氧氟沙星滴眼剂和氧氟沙星滴眼剂同时使用。有1份病例中对一患者同时应用脑心通、血脂康、甜梦胶囊、养血清脑颗粒共4种同类药物，造成浪费。

2.6 抗菌药物预防使用不当

肠镜息肉电切术预防用药用头孢噻肟钠不当，且用4天时间过长。Ⅱ类切口手术预防用药用氨曲南不当，一般不用于预防用药，而有针对性用药，其为窄谱抗生素。

2.7 辅助性用药过多

一开放性骨折病人，给予活血、生骨、营养神经等多达8种药物。

3 原因分析

3.1 经济利益驱动

(1)医院管理政策的导向性不当。随着市场经济的发展，很多医院把经济效益作为衡量发展水平的重要指标。为追求经济的快速增长，医院把科室的经济效益作为绩效分配的主要指标。这种政策性导向，可能会诱使科室通过增加单个患者的收费来实现经济增长，从而导致了过度医疗的出现。(2)受社会不良风气的影响，个别医德医风不端正的医生，为谋取个人不正当的利益，对患者使用过多的药物，甚至以回扣的多少作为选择药物的依据。辅助性用药过多、重复给药以及无指征用药等不合理用药的出现，也间接反映了医务人员追求经济效益的动机。

3.2 医师业务素质不高

配伍禁忌说明医师只注重药物的治疗作用，但忽视了稀释药物所用溶媒的特性，存在随意性、盲目性。溶媒选择不当，可导致药物稳定性和用药环境的改变，从而影响治疗效果。给药剂量、频次不当及(或)给药间隔时间不当，则直接影响着药物在体内的有效浓度。这些不合理用药反映出部分医生缺乏必要的药理学知识，对药品用途、药品组成成分、药代动力学性质、不良反应和药物相互作用等掌握不够，业务素质有待于提高。

3.3 医院管理不够严格

合理用药是医院医疗质量管理的重要内容。从管理流程上分析，经治医师对患者采取的药物治疗措施，要经过上级医师甚至科室主任的审查，且药学人员和护理人员在发药和执行医嘱时要进行核对，同时医院的质量管理部门要不定期的监督检查。给药方法不当、超剂量用药等很明显的不合理用药经过这么多环节，却没有被发现和纠正，说明各级医务人员没有尽到职责，医院的管理措施还不够有力。

4 改进措施

4.1 增强医护人员的责任心

医务人员的责任心与患者的健康息息相关。有些不合理用药，如给药方法不当、重复用药以及明显的超剂量用药等，多是由于医务人员责任心不强造成的，既浪费了卫生资源，也在一定程度上损害了患者的健康。因此必须加强医德医风教育，培养一支对患者负责、对健康事业忠心的医疗队伍，确保合理用药，维护患者健康。

4.2 加强合理用药的监督检查

医院应定期组织专家对病例进行回顾性分析，对于用药不合理、不规范和滥用药情况进行通报，提出改进方法。同时，药学人员深入临床指导合理用药，参与危急重症病人的抢救及疑难病的会诊工作，向医生解析药动学参数及临床意义，并根据血药浓度及其它临床药动学数据，与医生共同设计或调整病人给药方案，改变医生凭经验选药、用药的方法，不断提高临床用药的合理化水平。

4.3 积极开展合理用药培训

当前，新药层出不穷，药品的种类越来越多，医生有时难以掌握其用法。从检查情况看，有的不合理用药与医生不能掌握药品的药理作用有关，因此加强合理用药培训至关重要。医院采取多种形式开展合理用药教育活动:(1)定期组织全院性的合理用药研讨班，各科室选派代表参加交流，采取科室现身说法与专题讲座相结合、群众自我教育与领导要求相统一的方法进行，对某一种或某一类药品的合理应用进行分析，总结经验，促进合理用药;(2)编印医院内部药讯，主要介绍新药、提供药品信息，使医务人员对药物知识有较全面的了解，便于合理用药;(3)医院定期举办合理用药专题讲座，围绕某一类或某一种药物的常用剂量、疗程、适应症、禁忌症、有无副反应、是否首选用药等，由药剂科或临床科室专家主讲，必要时请院外专家授课，提高医生合理用药的思想认识和理论水平。

［1］涂自良，王玉贵，明星辰.医疗质量管理现状分析及对策探讨［J］.中国卫生质量管理，2010，17(2):28 －30.

［2］杨旭权.临床不合理用药分析及对策［J］.中国当代医药，2010，17(20):151－152.

［3］李玉明.某院医疗质量管理的实践与体会［J］.中国卫生质量管理，2010，17(3):18－20.

［4］周书成，杨晓凤.临床不合理用药的现状与对策［J］.中国医药指南，2009，7(22):64.

［5］付世龙，张彩莲.我院临床不合理用药分析［J］.中国执业药师，2009，6(12):7.