防患于未然:建立术前风险评估制度

◆辛 国 谢兰茨 许 玲 杨齐勤 李 健 王 健 苏月红

1 马鞍山市市立医疗集团质量与科技管理部 安徽 马鞍山 243011

2 马鞍山市市立医疗集团市人民医院骨科 安徽 马鞍山 243000

3 马鞍山市市立医疗集团市人民医院普外科 安徽 马鞍山 243000

近年来，医疗纠纷频发，风险管理成为医院管理的重要内容［1］。术前评估是综合医院管理评价的重要内容［2］，也是确保手术安全的重要措施。住院患者术前医疗纠纷风险评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等，对患者的心理、生理、社会及经济状况、病情严重程度、身体支持能力等做出综合评估，用以指导诊疗。评估的关键是充分了解手术患者的状态，对可能发生的医疗纠纷进行判断，建立预警机制，并做好风险防范。马鞍山市市立医疗集团在狠抓医疗质量的基础上，将管理关口前移，尝试通过《住院患者术前医疗纠纷风险评估表》，对需手术的住院患者发生医疗纠纷的风险进行科学、客观的量化评估，并根据评估结果启动相应的防范程序，避免或减少医疗纠纷的发生。

1 明确评估范围及评估时限

医疗纠纷风险评估的范围为卫生部规定的各类手术。医疗纠纷风险评估需在术前48小时内完成。

2 制定评估量化标准

设计制定《住院患者术前医疗纠纷风险评估表》，见表1。主要从以下5方面进行综合评分:(1)患者年龄分级;(2)基础病情况分级;(3)手术风险分级;(4)沟通效果分级;(5)患者经济状况分级。总分分为 5级:(1)一级:小于 20分;(2)二级:21～40分;(3)三级:41～50分;(4)四级:51～60分;(5)五级:大于61分。手术风险分级参照NNIS分级标准。其中，手术分级、手术持续时间、麻醉风险分级以及手术切口清洁程度，部分参考了中国医院协会制定的《手术风险评估表》［3－4］。

3 完善评估流程

医生按评估量化标准，对即将手术的患者可能发生医疗纠纷的风险级别进行评估，评估后根据分级标准逐级启动下列预警机制:(1)评估分值在二级及以下的，由床位医生和医疗组长向患者及家属交待手术可能存在的风险，使其明白手术操作的难度、目的、成功率及可能出现的并发症、严重不良后果等。(2)评估分值在三级及以上的，由科室进行二次评估。二次评估三级、四级的，由科主任带领医疗组长、床位医生向患者及家属交代相关事宜，全科协作，做好风险防范;二次评估分值在二级及以下的，由床位医生和医疗组长向患方交代相关事宜。(3)经二次评估分值达五级的，科主任填写申请表，提交医务科，医务科组织医院评估小组进行三次评估。三次评估分值仍为五级的，由医务科负责指导术前的沟通、准备工作，协调做好风险防范;三次评估分值在三级、四级的，由科主任带领医疗组长、床位医生向患方交代相关事宜，并做好风险防范。

表1 住院患者术前医疗纠纷风险评估表(项目及得分)

4 实施现状

目前，市立医疗集团在下属市人民医院骨科、普外科2个科室、4个病区试行住院患者术前医疗纠纷风险评估，对所有拟手术住院患者进行了术前医疗纠纷风险评估，并采取相应的防范措施。在近半年的试运行中，4个病区无1例医疗纠纷发生。调查显示，通过住院患者术前医疗纠纷风险量化评估，可使住院医生和低年资主治医生对医疗风险和医疗安全的认识有很大程度地提高。

5 讨论

医疗纠纷的发生，不仅与疾病本身和医疗技术有关，还和患者年龄、身体基础状况、家庭经济情况及医患沟通情况有关［5］。所以，我们在评估时将上述因素添加进去。使用量化的《住院患者术前医疗纠纷风险评估表》，可避免因接诊医生经验不足未采取有效防范措施而导致医疗纠纷发生的现象。

住院患者术前医疗纠纷风险评估尚在初步探索阶段。结合实际运行中发现的问题，我们下一步打算完成以下工作:

(1)住院患者术前医疗纠纷风险评估虽基本成形，但运行时间尚短，已完成例数有限，很多量化指标需根据实际测评结果进行进一步细化、调整。我们计划通过调查问卷，回顾性分析住院患者术前医疗纠纷风险评估在评估指标、指标量化权重设计上的合理性以及在启动预警机制时分级标准的合理性，逐步完善评估流程。

(2)在设计住院患者术前医疗纠纷风险评估的同时，制定了《住院患者侵袭性操作前医疗纠纷风险评估表》，完善了住院患者侵袭性操作前医疗纠纷风险评估流程。侵袭性操作需由医生在患者诊疗活动中完成，具有高危险和高难度。包括经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复/除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术及介入诊疗等。侵袭性操作重点项目的权重参照Ⅳ类手术，其它参照Ⅲ类手术。

(3)目前，住院患者术前医疗纠纷风险评估主要针对住院择期手术患者。但在实际工作中我们发现，很多急诊手术患者医疗纠纷风险更高，且急诊一线医生多为年轻医生，因此进行急诊手术患者医疗纠纷风险评估显得尤其必要。所以，我们拟在住院患者术前医疗纠纷风险评估的基础上，增加“急诊检伤分级”指标，重新调整指标权重，建立急诊手术患者医疗纠纷风险评估流程。

总之，我们将在实际运作过程中不断总结评价，持续改进住院患者手术与侵袭性操作前医疗纠纷风险评估流程，建立一套完整的住院患者手术及侵袭性操作前医疗纠纷风险评估体系，充分保障患者和医护人员的安全。

［1］应向华，陈 洁，陈英耀.加强风险管理保障病人安全［J］.中国卫生质量管理，2005，12(4):1 －2.

［2］中华人民共和国卫生部.医院管理评价指南(2008年版)［Z］.北京，2008.5.

［3］王吉善，张振伟.实施安全核查 降低手术风险［J］.中国护理管理，2009(12):5 －7.

［4］中国医院协会要求会员医院实施《手术安全核查表与手术风险评估表》［J］.中国卫生质量管理，2009，16(2):48.

［5］于全生，赵翠英.新形势下对医疗纠纷的深层思考［J］.中国医学创新，2010，18(7):146.