瞬间的职业损伤——《职业性爆震聋的诊断》解读

王建新

北京市预防医学研究中心

关于制定背景

爆震聋，即暴露于瞬间发生的短暂而强烈的冲击波或强脉冲噪声所造成的中耳、内耳或中耳及内耳混合性急性损伤所导致的听力损伤或丧失。

由于爆炸发生时爆破物体由固态或液态瞬间转变为气态，体积急剧增大产生强大的冲击波和强脉冲噪声可对听觉器官造成急性外伤，发生鼓膜破裂、听小骨脱位、骨折和鼓室出血、内耳组织损害出血。

另外，冲击波（压力波）由正压相和负压相组成。两者所释放的能量大致相等，而且爆炸形成高压的速度愈快，短时间形成的压差愈大，其爆破性也愈大。冲击波（压力波）的峰值强度愈大，单位面积作用于听觉器官的损伤愈大。

受震者往往可当即发生单（双）耳失听、耳鸣、耳痛等症状，有时伴有眩晕、恶心、呕吐，重者可产生一时性昏迷。轻者一般2周内可以自行恢复，重者可致永久性听力损失。

根据接触暴露的噪声性质和听力损伤的形成过程，噪声性耳聋分为长期暴露连续噪声引起的慢性声损伤—噪声性耳聋和短时间近距离暴露超强噪声所致的急性声损伤—爆震性耳聋两大类。职业性爆震聋多见于矿业开采和化工行业。

我国现有的《职业性噪声聋诊断标准》（GB 16152-2007），仅适用于长期接触噪声发生的感音性听力损失，不适用于爆破作业近距离暴露或工作场所中易燃易爆化学品、压力容器等发生爆炸时所产生的冲击波及强脉冲噪声引起中耳、内耳或中内耳混合性损伤所导致的急性听力损失或丧失，即爆震性耳聋。

以前，我国没有职业性爆震聋的诊断标准。国内爆震聋的诊断病例报道大多出自临床耳鼻喉科，其诊断分级各家不一，职业病诊断机构对此类患者也无法进行诊断与分级。为了维护劳动者的权益，同时为职业病诊断机构提供了诊断和评定依据，有必要制定职业性爆震性聋诊断标准，从而使其诊断工作科学、合理、规范。同时建议将“职业性爆震聋”列入国家职业病目录。

北京市预防医学研究中心于2007年接受卫生部卫生政策法规司制定《职业性爆震聋诊断标准》的项目任务，并联合首都医科大学北京朝阳医院、中国石化集团公司职业病防治中心、湖北省鄂州市疾病预防控制中心、广东省职业病防治院、天津市职业病防治院共同起草完成。

《职业性爆震聋的诊断》标准于2011年4月21日由卫生部正式发布，并将于2011年11月1日正式实施。

关于适用范围

基于爆震时所产生的物理特征致使爆震性听力损伤部位、听力损失特点与转归截然不同于噪声性耳聋。因此，本标准仅适用于爆破作业近距离暴露且无任何个人防护或在工作场所中受到压力容器、易燃易爆化学品等爆炸导致的爆震聋的诊断及处理。

由于职业性爆震聋多系一次暴露强脉冲噪声和冲击波造成，不涉及作业工龄问题，所以，何谓爆破作业近距离暴露以及工作场所中受到易燃易爆化学品、压力容器等发生爆炸瞬时所产生的冲击波及高强噪声累及的距离范围问题，极有可能是诊断操作过程中的难题，尤其对从事矿业开采作业人员。

课题组对458例（爆破工92人、掘进工51人、采矿及铲运工246人、矿内维修69人）从事矿业开采的作业人员的听力监测资料进行了统计分析。耳聋检出结果：爆破工11人，检出率为11.96%；掘进工8人，检出率为15.69%；采矿及铲运工24人，检出率为9.76%；矿内维修2人，检出率为2.90%。经统计检验，除矿内维修组外，其他各组耳聋检出率没有显著性差异。爆破工耳聋患者的工龄为21.2年（4～31年），平均年龄为39岁（24～53岁）。上述45例耳聋患者的纯音听力图，均以高频听力损失为主的感音性听力损失，而且双耳基本对称，符合噪声性听力损失。说明爆破作业在不发生意外的情况下，其听力损失或耳聋是由掘进、开采产生的生产性噪声所致。

关于引用标准

因物体爆炸多数情况都是意外突然发生，而且爆炸所产生的声压远大于140分贝（A），基本不涉及工作场所有害因素职业接触限值问题。

关于职业性爆震聋诊断时限问题

爆震对听觉系统的损害及影响属急性声损伤，瞬间强大的冲击波和噪声对听觉系统的损伤可因暴露距离、爆炸物体的量能大小发生鼓膜穿孔、听骨损伤及内耳损伤，形成传导性耳聋、感音神经性耳聋或混合性耳聋。

据国内有关爆震聋的文献报道，爆震发生后几乎所有患者立即出现较严重的听力损失，距离爆炸源越近，耳朝向爆震源方向者听力损失越重，但多数患者的听力在72小时内迅速恢复，通常要在7～10天才能恢复正常。课题组对21例（39耳）爆震性听力损失患者的听力转归进行了分析，得知除听力损失较严重的6耳21.6天，听阈仍未恢复正常外，其他患者的听阈（33耳）均随着临床治疗听力逐渐恢复，且自爆震后5天听力基本恢复到正常，但平均21.6天后听力仍在恢复。需说明的是，该21例患者（39耳）均未发生鼓膜破裂（见表1）。

表1 0.5～6kHz气导、骨导听阈级平均值（dBHL）（39耳）

本课题组共收集462例（643耳）爆震性耳聋病例（其中军事爆震172例，职业275例，生活性15例）。鼓膜发生破裂264耳，发生率为41.1%。鼓膜中、小穿孔在临床处理得当，没有继发感染的情况下，一般都可自愈，但大穿孔则需进行修补术促进鼓膜愈合，时间约在60天左右。如果患者存在听骨脱位、听骨链断裂者需进行听骨链重建术，其听力恢复时间则需更长时间。

所以课题组最初认为爆震聋的诊断时限应在爆震暴露后3～6个月进行，根据专家预审反馈意见，课题组认为：职业性爆震聋属急性声损伤，应按照职业性急性中毒诊断方法和程序进行，而且受到爆震的作业人员一般是在无个人防护和准备的情况下受到以听觉系统损害为主的伤害，所以取消了对诊断时限的要求。

关于诊断分级以纯音气导测听结果为评定依据

长期噪声暴露引起的听力损失，通常与内耳毛细胞损伤有关，听力学特点为感音性听力损失；而爆震导致的听力损失，由于爆震时所产生的物理特性，其听力学特点可以是传导性、感音神经性或混合性听力损失。

课题组对462例爆震聋患者的耳聋性质进行了统计分析，结果提示：混合型耳聋为45.6%；感音神经性聋为42.9%；传导性聋为10.7%。

因此，课题组认为：职业性爆震聋诊断分级以纯音气导结果进行评定，不仅遵循其科学性，同时也维护了劳动者权益。

关于耳聋评定频率

本标准的耳聋评定频率，除在语言频率（500Hz、1000Hz、2000Hz）的基础上增加了高频（3000Hz）。目的：不再设立“爆震聋观察对象”，与国际噪声聋诊断标准接轨，与国内军事噪声伤残标准同步。

关于耳聋分级

爆震性听力损失程度可因爆炸物体大小、能量、爆震距离及耳朝向爆震源方向等因素，发生不同程度的听力损失，甚至全聋。因此，有必要细化分级，而且可根据听力损失的程度评估预后（见表2）。

表2 643耳听力损失程度构成情况（dB HL）

关于正确使用说明

课题组认为：何谓确切的职业性爆震接触史可能是职业性爆震聋诊断的关键难点。因为无论是易燃易爆物品，还是压力容器发生爆炸通常是瞬间突然发生，冲击波（压力波）所波及的距离范围，无法重现模拟。所以，应在资料性附录中加以描述。

如：确切的职业性爆震接触史是指爆破作业近距离暴露；或在工作场所中受到易燃易爆化学品、压力容器等发生爆炸瞬时产生的冲击波及强脉冲噪声的累及；而所谓近距离爆震暴露是指从事爆破作业人员由于炸药或引爆发生意外，作业人员未能及时撤离至安全区域所导致的爆震接触。

关于冲击波及高强噪声波及距离和范围与爆炸物体大小、质量以及周围环境有关，估算原则可参考“点声源”在自由声场中的衰减规律进行，即声音在自由声场中的衰减与距离的平方成反比，当距声源的距离增加2、3、4倍时，声音的能量相应减少1/4、1/8、1/16即距离每增加1倍，声音衰减6dB。其目的主要为判定患者是否受到冲击波及高强噪声的累及或伤害。

另外，将“客观测听检查结果不支持主观测听检查结果时，可不予诊断职业性爆震聋”列入正确使用说明中，以排除夸大性听力损失或伪聋对诊断及分级的干扰，以保证职业性爆震聋诊断的严肃性和公正性。