非体外循环冠状动脉搭桥手术对老年患者甲状腺功能的影响

孙德权 孟冬梅 李培军 王联群 刘建实

随着非体外循环冠脉搭桥手术（OPCAB）日益普及，其微创优势逐渐被认可，但OPCAB对于高龄患者甲状腺功能是否也具有保护作用却鲜有报道。本文旨在明确80岁以上患者围手术期血清甲状腺激素变化趋势，并探讨其与术后心功能的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年6月—2009年12月我院住院的OPCAB患者50例，年龄80～91岁,平均（83±4）岁。其中男24例，女26例。除外有甲状腺疾病或手术史、服用影响甲状腺功能药物及术中转为体外循环（ECC）的患者。根据欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）将患者分为高风险组（EuroSCORE≥6分，12例）和中低风险组（EuroSCORE<6分，38例）。2组患者一般情况比较,除主动脉内气囊反搏（IABP）使用、术后24 h正性肌力药物评分[1]、呼吸机辅助时间和ICU监护时间差异有统计学意义外，其他观察指标差异均无统计学意义，见表1。

1.2 方法 术中使用肺动脉导管监测循环指标，国产吸附式冠脉固定器暴露靶血管,变温毯维持体温。收集术中失血并回输。返回重症监护室（ICU）后常规呼吸机辅助。患者均在术前1 d，返回ICU即刻和术后第1、2、5天采血。使用Elecsys 1010 System Analyzer（罗氏诊断有限公司，德国）检测甲状腺功能，包括总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总四碘甲状腺原氨酸（TT4）、游离四碘甲腺原氨酸（FT4）和促甲状腺激素（TSH）。

表1 2组围术期患者一般资料比较

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0进行统计学分析。计数资料采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。计量资料以均数±标准差±s）表示,组间数据分析采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者术前甲状腺激素水平差异无统计学意义。返回ICU至术后5 d高风险组TT3、FT3和TSH水平均低于中低风险组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。2组患者术后FT4和TT4差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

3 讨论

ECC改变了体内各种激素的分泌和代谢方式，影响了激素在组织发挥的效应，其对机体内环境的干扰直接影响了血流动力学的稳定。国外学者将ECC对于下丘脑-垂体-甲状腺轴的影响命名为正常甲状腺功能病态综合征（ESS），即非甲状腺性全身疾病引起的甲状腺功能异常，表现为TT3和FT3水平下降，TT4和FT4正常或下降,TSH下降或正常[2]。

由于OPCAB避免了ECC对于机体内环境的干扰，已逐渐成为冠脉搭桥常规术式。长期以来，ECC的非生理性特点被认为是诱发心外科术后ESS的唯一因素，包括血液稀释、非搏动性血流、低温和肝素抗凝等。但本文2组患者术后蛋白结合型激素TT3、TT4及TSH变化不同步，非蛋白结合型激素FT3、FT4变化也不同步，说明甲状腺激素水平波动并非继发于血液稀释。同时,OPCAB特有的不停跳和恒温优势也没有避免ESS的发生，这也证实了心外科患者术后ESS的发生与ECC转流模式和温度无必然联系[3-4]。本研究患者甲状腺激素变化说明OP⁃CAB不能预防ESS的发生。有学者发现应激状态下出现的全身性非特异性炎性反应可使5脱′碘酶活性被抑制，造成肝肾组织内T4向T3转化减少。炎性反应也造成TT4水平波动和TSH不能相应增加。而FT4一过性上升则与术后早期肝素中和不全有关[2]。

心外科术后ESS为甲状腺功能一过性、继发性改变，其病生理过程与心外科术后低心排综合征类似，多合并心肌收缩力下降，周围血管阻力上升[2,5]。本研究中，高风险组TT3、FT3和TSH恢复晚于中低风险组，其甲状腺功能低谷时段恰好是心外科患者术后血流动力学不稳定期。甲状腺功能的改善是患者心功能恢复的前提，也是评估患者预后的敏感指标[5]。本文中低风险组TSH恢复早于高风险组，这可能是早期甲状腺功能开始恢复的标志，也反映了垂体-甲状腺轴重新发挥调节作用，预示心功能趋于正常。

表2 2组患者围术期甲状腺激素水平比较 ±s）

表2 2组患者围术期甲状腺激素水平比较 ±s）

*P<0.05，**P<0.01；Ⅰ组为高风险组，Ⅱ组为中低风险组

指标FT3（pmol/L）TT3（nmol/L）FT4（pmol/L）TT4（nmol/L）TSH（μIU/L）正常值3.95～6.80 1.30～3.10 12.00～22.00 66.00～181.00 0.27～4.20组别Ⅰ组Ⅱ组tⅠ组Ⅱ组tⅠ组Ⅱ组tⅠ组Ⅱ组tⅠ组Ⅱ组t术前1 d 5.26±0.63 5.05±0.54 0.637 1.87±0.26 2.07±0.28 1.237 15.75±2.56 16.72±3.75 0.470 107.65±21.73 119.78±19.34 1.038 2.22±0.76 2.30±1.05 0.104返回ICU 3.32±0.46 4.07±0.51 2.561*1.31±0.17 1.78±0.24 3.545**17.05±4.46 20.62±5.02 1.242 92.32±27.43 101.65±24.12 0.638 1.65±0.34 2.24±0.52 2.074**术后1 d 2.04±0.44 4.11±0.84 7.127**0.61±0.34 1.49±0.49 3.260**15.51±4.03 17.12±3.90 0.698 83.32±29.12 101.92±20.09 1.410 1.39±0.43 2.05±0.56 2.110**术后2 d 2.68±0.41 3.95±0.79 3.002**0.87±0.15 1.57±0.28 4.657**15.84±3.24 18.04±3.93 0.991 92.90±30.76 108.64±18.71 1.216 1.36±0.57 2.18±0.72 2.029**术后5 d 2.52±0.37 4.05±0.74 3.871**0.68±0.25 1.49±0.26 5.355**15.06±3.78 18.72±4.56 1.419 87.76±27.76 100.65±25.89 0.834 1.71±0.65 2.61±0.74 2.129**

ESS是内分泌系统在应激状态下具有保护性的非特异性反应，可使机体代谢需求降到最低水平，因此对于甲状腺激素替代治疗一直存在争议[6]。FT3具有与米力农相似的化学结构，通过与心肌细胞膜专一性受体结合改善心肌收缩力，还可增加心肌细胞膜β受体数量和对儿茶酚胺的敏感性，降低周围血管阻力[5]。另外，FT3可以减轻心功能障碍患者对儿茶酚胺和机器辅助的依赖性，降低搭桥术后房颤发病率，改善心脏移植供体质量，且不增加心率和心肌耗氧量[2]。虽然甲状腺激素替代治疗对于心外科术后患者远期预后的影响仍有待于大规模临床试验验证，但作为调节心功能的重要体液因素，它与心外科术后早期心功能的恢复密切相关，也可作为预期心功能障碍患者转归的重要生物学标志物。而高龄患者如何预防和减轻ESS对心功能的影响有待进一步研究。

[1]Wernovsky G,Wypij D,Jonas RA,et al.Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation in neonates and infants.A comparison of low-flow cardiopulmonary bypass and circulation arrest[J].Circulation,1995，92（8）:2226-2235.

[2]Scott GW,John FB.Endocrine,Metabolic,and Eletrolyte Responses[M].Glenn PG,Richard FD,Alfred HS,et al.Cardiopulmonary By⁃pass:Principle and Practice.3rd ed.Lippincott Williams&Wikins,2007:282-310.

[3]Alfredo GC,Laura S,Stefano B,et al.Nonthyroidal illness syndrome in off-pump coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg,2003,75(1):82-87.

[4]Thrush DN,Austin D,Burdash N.Cardiopulmonary bypass tempera⁃ture dose not affect postoperative euthyroid sick syndrome[J]?Chest,1995,108(6):1541-1545.

[5]Klemperer JD.Thyroid hormone and cardiac surgery[J].Thyroid,2002,12(6):517-521.

[6]Vohra HA,Bapu D,Bahrami T,et al.Does perioperative administra⁃tion of thyroid hormones improve outcome following coronary artery bypass grafting[J]?J Card Surg ，2008，23(1):92-96.