中医治疗渗出型老年性黄斑变性一例

魏树瑾 巩鸿霞 孟秀阁

老年性黄斑变性（AMD）是与年龄有关的重要致盲眼病之一，根据其不同的病理表现可分为萎缩型和渗出型2种，渗出型以视网膜下或脉络膜新生血管（CNV）形成为特征，是造成视力丧失的主要类型[1]。当前西医治疗的主要方法有激光治疗、经瞳孔温热疗法、光动力治疗、血管生成抑制剂疗法、药物及手术等，但各方法对CNV的临床疗效不一[2-5]。笔者以中药治愈渗出型AMD一例，报告如下。

1 病例报告

患者 男，56岁。主因右眼视力下降、视物变形1周，于2004年3月10日就诊。患者既往体健，无高血压及糖尿病史。检查：右眼视力0.3，诊断性验光视力不提升，双眼眼位正位。球结膜无充血，角膜透明，前房房水闪辉阴性，未见明显浮游物，晶状体透明，玻璃体清，右眼眼底视乳头边界清晰，颜色正常，黄斑区可见灰黄病灶，中心凹光反射不见；左眼视力1.0，前节未见异常，眼底视盘未见异常，后极部散在玻璃膜疣。眼压右眼18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼17 mm Hg。眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视盘、视网膜血管充盈时间大致正常，动静脉早期黄斑区可见点片状高荧光，中晚期均增强，黄斑区点状荧光扩大呈圆盘状，晚期强荧光无消退，见图1。左眼黄斑区点状高荧光（玻璃膜疣），FFA检查结果为双眼老年性黄斑变性（右眼渗出型）。右眼光学相干断层成像（OCT）：黄斑中心凹处神经上皮层轻度隆起，下方有小的低反射暗腔，局部色素上皮层反射中断，有团状高反射，见图2。右眼OCT检查结果：脉络膜新生血管。最终诊断：双眼老年性黄斑变性，其中右眼渗出型。治疗：患者不愿接受激光治疗，外院给予施图伦（七叶洋地黄双苷）眼药水局部点眼及口服中成药治疗，具体不详，3周后右眼视力0.1，眼底黄斑区出血。于2004年4月予以口服中药治疗，以凉血、化瘀、健脾利湿为主并随证加减，主方为旱莲草、茜草、小蓟凉血止血，当归、川芎、鸡血藤、丹参及三七活血化瘀，以达到止血不留瘀的原则，出血多时酌加仙鹤草。期间辅以茯苓、泽泻、车前子、猪苓以健脾利湿，改善黄斑水肿。2004年5月黄斑区出血渐吸收，但黄斑区仍水肿，留有灰黄渗出，调整为健脾利湿为主佐以凉血化瘀，方用五苓散加减；后期黄斑区遗留硬性渗出、色素紊乱时加用夏枯草、牡蛎、贝母等软坚散结，并辅以五味子、枸杞子、菟丝子等补益肝肾，提高视力；整个治疗过程中注意旱莲草、茜草等凉血药物的使用及剂量调节；每日1剂，2004年7月视力逐渐恢复，改为中药隔日1剂，2004年11月视力恢复为0.8。患者间断服药及复诊，眼底情况稳定且逐步好转。2009年3月14日复查右眼OCT：神经上皮层反射连续，视网膜色素上皮层反射不均匀，见图3。2010年7月复诊时患者双眼视力1.0，右眼前节无异常，眼底视盘边界清晰，颜色正常，黄斑区色素紊乱，中心凹反射可见，左眼前节阴性，眼底情况较前无明显变化。

2 讨论

中医认为老年性黄斑变性属于中医眼科“视瞻昏渺”、“视直如曲”及“暴盲”等范畴，本病多因机体老化、肝肾不足、脾气虚弱或痰湿积聚所致[6]。《素问·脉要精微论》谓：“夫精明者，所以视万物，别黑白，审长短；以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”表明眼之能视，有赖于充足的精气濡养。《素问·上古天真论》认为“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”故眼的视觉是否正常，与肾所受藏脏腑的精气充足与否关系至为密切。《内经·病机十九条》中指出“诸湿肿满,皆属于脾”，黄斑水肿、渗出也属于脾，认为脾虚气弱是导致黄斑病变的主要病因[7]。脾失健运、精微不化，不能运精于目，脾虚湿滞，虚不统血即转化为血瘀痰浊之实，出现黄斑出血、水肿及渗出，若肝肾不足、阴虚火旺、虚火灼络、血不循经则黄斑反复出血。治疗本病的大法应在健脾补肾治其虚的基础上，重在凉血化瘀，加之软坚散结去其实，以达到标本兼治的目的。

本例以患者右眼CNV萎缩治疗为主，且随访6年没有复发，表明本例中药的治疗作用及持续性。唐由之等[8]认为凉血化瘀中药抑制CNV生长的药理作用可能是：通过调节新生血管内皮生成因子（VEGF）和色素上皮衍生因子（PEDF）间的平衡来达到抑制效果，即凉血化瘀中药可下调VEGF的表达，减少引起新生血管生成因子的刺激作用，并可上调PEDF表达，直接抑制新生血管生成。

有研究认为大约每年有12%～15%的单眼渗出型AMD患者对侧眼发生渗出型AMD，5年之内大约有75%的患者对侧眼可能发病[9]，而此患者在服用中药治疗的6年期间左眼视力一直稳定，眼底病变没有进一步发展及恶化，笔者认为中药健脾补肾、全身调理可能缓解AMD单眼渗出型患者对侧眼的发病。

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