心肾综合征的诊断处理

牛建英

心肾综合征(CRS)是指心脏或肾脏中一个器官的功能不全导致另一个器官严重而持久的功能损害，反映了心肾之间相互作用的双向性。临床CRS并不少见，约25%的急性充血性心力衰竭的患者存在肾功能不全，慢性肾脏疾病(CKD)患者合并出现CRS的更为多见。目前对CRS的临床诊断和治疗还存在一定的不足，严重影响着患者的预后，应进一步加强对这一共存性疾病的认识。

认识和了解CRS的分型

虽然CRS这一概念已经使用了很多年，但由于其临床表现多样，发生的病理机制复杂，故一直缺乏统一的精确定义。2008年意大利学者Ronco等根据CRS发生的原因和病理生理学机制将其分为五型，尽管目前尚未被全部公认，但临床主要采用该分型。 I型是指心脏功能的急剧恶化引起急性肾脏损伤(AKI)，被称为急性心肾综合征；II型是在慢性心功能不全基础上导致CKD进行性加重，称为慢性心肾综合征；III型是指急性肾功能恶化引起急性心功能不全，称为急性肾心综合征；IV型是指CKD基础上导致慢性心功能不全，为慢性肾心综合征；V型是指由于其他系统病变同时导致心脏和肾脏的功能障碍，为继发性CRS。

充分认识和明确CRS的分型不仅有利于临床医师了解这种复杂的综合征，更有助于制定出个体化的治疗方案。

制定CRS的临床处理策略

建议对于CRS的患者，首先需要根据发生CRS的病因、临床表现对CRS进行分型，其次尽可能寻找导致患者病情恶化的原因，最后根据不同的情况进行个体化的处理。但在个体化治疗的基础上仍然有一些共性的可选用的治疗措施和手段，以及应用过程中的注意事项。

利尿剂利尿剂为CRS治疗的常用首选药物，药物剂量应根据患者的肌酐清除率(Ccr)进行调整。如果Ccr <50 ml/min，噻嗪类利尿剂的作用十分有限，应选用袢利尿剂，通常需大剂量给药。应用利尿剂的过程中应注意利尿剂抵抗的出现，即患者对口服或静脉应用利尿剂治疗反应降低或无反应，常提示CRS患者的病情预后不良。一旦出现利尿剂抵抗，建议可采用如下措施：增加利尿剂的剂量、或联合应用不同类型的利尿剂(如噻嗪类、醛固酮拮抗剂等) 、或将口服利尿剂改为静脉利尿剂、或将静脉推注改为持续性静脉输入、或联合使用血管扩张剂等。此外，在使用利尿剂时要注意肾脏灌注不足的问题，确保中心静脉压充足，以防止加重肾脏的损伤。

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 是治疗心力衰竭的重要药物，它不仅能够抑制循环中的肾素-血管紧张素系统(RAS)，同时具有抑制心脏组织和肾脏组织局部RAS的功能，抑制交感神经的兴奋性。早期应用可以改善心功能，抑制和延缓心室重塑，还有利于保护肾功能。但由于CRS患者存在肾功能不全，发生高钾血症和血清肌酐增高的风险明显提高，故临床医师在应用时顾虑较大。我们认为对于临床无尿、高血钾、CKD晚期未行肾脏替代治疗的患者应禁用ACEI/ARB；而对于其他CRS患者可谨慎应用，但应密切注意尿量、血清肌酐、血钾等的变化，及时调整药物的剂量，甚至停药。

肾脏替代治疗适时进行肾脏替代治疗，可以为CRS患者原发病的治疗争取时机。对于水肿明显，而利尿剂抵抗的CRS患者可考虑血液单纯超滤以去除过多水分。对于严重的急性肾损害(AKI)的CRS患者，尤其是III型CRS，建议行CRRT治疗，以避免由于血液透析所致血液动力学不稳定加重心肌缺血，诱发心律失常等的发生。而对于CKD晚期的患者，可给予透析治疗。

其他贫血在II型和Ⅳ型CRS的发生发展中起着非常重要的作用，纠正贫血可有效改善心肾功能。采用的治疗手段包括：促红细胞生成素(EPO)、铁剂以及叶酸等。其中EPO除了能够促进红细胞生成之外，还具有骨髓造血以外的作用，即能够调节炎性反应、抗细胞凋亡、抗氧化、修复组织损伤等。但纠正贫血的靶目标应控制在110～120g/L之间。

地高辛作为正性肌力药物的代表治疗心功能不全已有上百年的历史，但在CRS患者中应用时一定要注意监测地高辛的浓度，主要是由于肾功能不全会影响药物的代谢，致外周血药浓度增高引起药物中毒。建议采取隔日给药法可能更适合这些患者。

最近有研究报道，利用重组人脑钠肽(奈西立肽，nesiritide)、选择性腺苷A1 受体拮抗剂rolofylline(KW-3902)等用于治疗CRS患者，已有的结果令人鼓舞，但国内没有应用，希望未来能有更多的治疗经验，在国内推广。

导致CRS发生的原因很多，如冠心病、急性心肌梗死、病毒性心肌炎、扩张型心肌病、肾小球肾炎、急性肾小管坏死、自身免疫系统疾病、糖尿病、血管炎、败血症或脓毒血症等等，因此临床在处理CRS时应当具体情况具体分析，积极去除病因和诱因，并注意多学科之间的沟通，以进一步改善患者的预后。

总之，CRS的发病和病理生理学机制复杂，临床治疗手段有限，预后不良，如何更好地保护心肾功能还有待进一步深入研究。