医院等级护理临床路径的建立

刘诗红 王亚宁 刘 贞 涂淑华 吴红英

刘诗红:女，本科，副主任护师，科护士长

为提升我国医院的临床医疗护理水平，近年来卫生行政部门不断委派专家下医院检查医疗护理质量，如满意医院检查、质量管理年检查、三级甲等医院评审等。每次检查结果反馈信息都存在等级护理临床执行不到位的问题，该问题困扰着全国多家医院［1］。据国内学者调查分析:等级护理内容把握不准确是影响等级护理制度落实的主要因素，由于等级护理执行流程不当，使部分患者得不到相应的护理，严重者可造成意外，使护理工作的社会效益及经济效益受到影响［2］;而且，在临床分级护理实施过程中，存在护理等级划分与适应范围不一致、缺乏严谨性与客观性、执行护理标准要求不当、缺乏可操作性、护理措施不到位等问题［3，4］，以及由此造成的收费问题、医疗纠纷、人力资源浪费等弊端已直接或间接地影响到等级护理质量的提高［5］。面对目前我国医院等级护理执行中存在的诸多问题，等级护理临床路径的制定便提上议事日程。

临床路径的研制和开发最早始于美国［6］，20世纪70年代，美国将制造与机械工程管理中应用的关键路径技术引用到医疗卫生领域，其理念是基于循证之上工作内容标准化、执行科学化、过程中有患者的参与及明确时限要求，是一种先进的质量效益型工作模式。如今临床路径已在美国、欧洲以及部分亚洲国家的医院中得到广泛应用，而在中国内地临床路径还处在开发和研究的阶段。研制和使用适合于中国医院等级护理的临床路径，既可以规范等级护理程序，保障等级护理工作制度的落实，同时又可以控制护理成本，对提高护理质量、保障患者安全、构建和谐的护患关系起着积极的引导和推动作用。为此，本研究在征求专家意见的基础上，依照我国卫生部对等级护理的要求，并结合国内外等级护理中的经验，对等级护理四级五度的新标准、护理行为标准、病情等级的护理服务项目、生活协助的护理服务项目、等级护理临床路径指导执行流程进行了研究和试点应用。

1 方法与质量控制

1.1 研究方法

本研究于2009年3～8月采用循证护理和定性研究方法来制定等级护理的临床路径。

1.1.1 文献检索 在医学网中以“临床路径与等级护理”为关键词进行查询。通过文献法了解国内外关于等级护理临床路径的开发和使用情况，为本次研究提供借鉴。

1.1.2 查阅病历 通过对我院的住院病历进行查阅，了解现状，包括住院天数、费用、等级护理内容和执行情况。

1.1.3 专家咨询活动 遴选国内在护理方面的知名专家组成等级护理临床路径研制专家小组。通过专家会议设计出本次研究的等级护理临床路径框架。经过多轮专家会议，定出等级护理的临床路径文件初稿。

1.1.4 现场考察和试点研究 在我院干部科进行预试验后，再经专家会议讨论制定出等级护理临床路径的相关文件。

1.2 质量控制

(1)遴选有权威性和代表性的护理专家进行理论研究。(2)充分收集国内外有关临床路径的研究资料，寻找证据水平高的等级护理标准和项目，制定等级护理指导执行流程临床路径。(3)按照研究计划对参与本研究的人员进行分层次严格培训，包括课题组成员、现场实施者、有关行政领导等。(4)使用统一的等级护理临床路径执行情况调查表，并印发填表说明书。(5)每月召开一次等级护理临床路径执行情况汇报会。

2 结果

制订了一系列的不同等级的等级护理临床路径指导执行流程。特级0度护理临床路径见表1，一级1度护理临床路径见表2。

表1 等级护理临床路径指导执行流程 责任护士签名:

表2 等级护理临床路径指导执行流程 责任护士签名:

注1:活动度参照石贞仙等［7］研究的分级护理新标准，按照活动能力分:绝对卧床休息为0度;床上活动为1度;床周围自行活动、借助轮椅进行病室内活动为2度;病室内活动为3度;院内活动为4度。

注2:服务项目是等级护理的基本服务项目。对于各种护理等级患者，责任护士与患者双方认同后根据患者的个性化特点提供按需服务。服务项目的执行有护理行为、最低频次、最低护士级别的要求。执行者填写执行项目所花费的时间(以分钟计算)。

3 讨论

随着医学模式的转变，系统化整体护理模式的开展以及“以人为本”护理管理理念的普及，护理学的内涵在深度和广度上都发生着深刻的变化，研究如何提高护理服务质量和控制护理成本，从而提高患者的满意度已成为护理领域的重要课题。临床路径作为一种新型的工作管理方法被引入到等级护理工作中，对提高临床护理工作质量有着重要的意义。护理前辈林菊英说:“临床路径就是把日常工作划入一个图，团队按照这个图进行工作。路径又叫捷径，就像是你从一条大路要达到一个目的地，需要沿着大路走好长的时间，而如果从一条小路斜插过去，也许很快就可到达。这正是临床路径的含义所在。可以使护理节约时间、患者节约费用。临床路径是一种新的管理方式［8］。”

3.1 本研究的特点和创新之处

3.1.1 引用石贞仙［7］研究的分级护理新标准，按病情分四个等级，按活动能力分五个活动度。四个级别对应五个活动度共有二十个层级对应临床患者的需要，可解决目前临床分级与护理要求不匹配的问题。

3.1.2 建立等级护理除治疗性护理以外的服务项目电子模板，复制、粘贴非常快捷，节约了书写时间，留有更多的时间为患者实施直接护理。

3.1.3 责任护士根据患者的个性化需要选取服务项目，制定成临床路径式等级护理指导执行流程，等级护理服务由被动转变为有计划的主动，可提升等级护理工作效率与质量。护理团队在患者的主动参与配合下按临床路径指导执行流程执行分级护理，能够为患者提供高效率的满意的个性化服务。

3.1.4 等级护理项目的落实有最低能级护士的要求，符合临床护士的层级使用的需要。

3.1.5 服务项目耗时记录在流程图中，为计算护理工作耗时成本提供依据。加强护理成本研究，为制定合理的等级护理收费标准打下基础。

3.1.6 护理部根据耗时统计合理调配科室人员，保证等级护理落实的人力需求。

3.1.7 服务项目的公开透明，保证了护理记录的真实性，对护理行为给予了规范，保证了护理记录的客观性。实施等级护理服务项目的公示，减少了护患纠纷。

3.2 本研究的不足之处

3.2.1 本研究虽然查阅了大量文献，但对有的护理服务项目如病情等级的护理服务项目仍没有找到最佳证据，主要根据专家意见确定，需不断加以改进。

3.2.2 本研究是在我院特定的服务和管理环境下研制的，该环境有临床路径研究的良好基础。因此，所研制的等级护理临床路径在推广使用过程中可能会受到一定条件限制。

3.2.3 在服务项目的执行上虽然有最低护士级别的要求，但在实施过程中仍存在某些问题，尤其在健康教育以及与患者进行心理疏导方面显示知识和技术的欠缺，有待于提高。

［1］潘建平.分级护理制度实施中存在的隐患及对策［J］.解放军护理杂志，2008，25(3A):61 －62.

［2］毕慧敏，吴 箭，史雅轩，等.护理人员对分级护理的认知调查［J］.护理研究，2005，19(6A):966 －968.

［3］吴庆风.等级护理实施中存在的问题与建议［J］.护理管理杂志，2005，5(3):25 －27.

［4］陈卫红.分级护理制度执行中的问题及对策［J］.现代护理，2004，10(1):58.

［5］郭春红，董成芝，李淑花，等.分级护理制度存在问题及对策［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(15):102 －103.

［6］梁万年，曹红霞，路孝琴.城市社区高血压临床路径的研制及双向转诊机制的建立［J］.中国全科医学，2005，8(6):433 －436.

［7］石贞仙，吴变梅，李晶芳.分级护理新标准的制定及评价［J］.中国护理管理，2008，8(2):11 －14.

［8］林菊英.我国21世纪医疗体制改革与护理发展趋向［J］.实用护理杂志，2002，18(6):1 －2.