布地奈德与博利康尼雾化吸入治疗毛细支气管炎的疗效观察与护理

冯爱芳 武书娴 史玲艾

冯爱芳:女，本科，主管护师

毛细支气管炎是婴幼儿时期最常见的急性下呼吸道疾病，是冬春季节最常见的喘息性疾病，大多由呼吸道合胞病毒感染引起，其次为副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒等，少数由肺炎支原体和细菌感染引起。临床常表现为发作性喘憋，解除呼吸道阻塞、改善通气、控制喘憋是提高毛细支气管炎疗效的关键［1］。笔者就吸入用布地奈德与博利康尼雾化吸入辅助治疗毛细支气管炎的有效性、安全性及其护理方法进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月～2010年3月我院急诊和住院诊断为毛细支气管炎的患儿120例，均符合毛细支气管炎的诊断标准［2］。将其随机分为两组:治疗组60例，男21例，女39例。年龄55 d～21个月;对照组60例，男23例，女37例。年龄56 d～22个月。两组患儿均有咳嗽，喘憋，气促，两肺可闻及哮鸣音、湿啰音，胸部X光表现两肺纹理粗乱、不同程度的肺气肿及支气管周围炎、有时可见小点状阴影或肺不张。两组患儿在性别、年龄、病情方面比较无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

两组均采用抗感染、激素、吸氧、平喘等常规治疗，合并心力衰竭者给予强心、利尿、扩血管等相应治疗。治疗组在上述治疗基础上加用空气压缩泵雾化吸入博利康尼(阿斯利康公司产品)2.5 mg+布地奈德0.5 mg+生理盐水2 ml，2次/d，每疗程7 d。具体如下。

1.2.1 治疗前护理 (1)最好入住通风、整洁、温暖、舒适的单间，室内空气清新，阳光充足，室温以20℃左右为宜，相对湿度50% ～60%，相对湿度大利于呼吸、平喘，室温的调节是为了保证适宜的气雾温度，以防寒冷的气雾吸入引起小支气管痉挛，使喘息加重。并保持病室安静，避免患儿烦躁哭闹，以减少氧的消耗。(2)根据患儿年龄和特点进行心理辅导，耐心向患儿及家属说明雾化吸入的重要性和必要性，解除患儿的恐惧心理，取得配合。(3)清洁患儿口鼻腔分泌物，必要时先吸痰，保持呼吸道通畅。(4)准确配药，雾化药物现配现用，严格遵守无菌操作原则，吸取药液应准确无误，博利康尼及布地奈德加生理盐水至2 ml，这样药物浓度高，吸入时间短，既克服了患儿耐受性差的缺点，又提高了药物疗效。(5)操作前应认真做好患儿评估，最好在饭前或喂奶后1 h再雾化吸入，以免操作过程中患儿哭闹时引起呕吐致误吸而加重肺部感染。

1.2.2 治疗中护理 (1)正确使用雾化装置，使用前应检查空气压缩泵的性能是否良好，由于婴幼儿不能主动的吸入治疗，采用面罩雾化装置进行被动吸入治疗，它不需要配合呼吸技巧，适用于所有吸入型药液。将药液放入喷雾器的药皿中，连接面罩，注意选择大小合适的型号，以免气雾浪费。(2)操作过程中应将雾化器与地面垂直，患儿取自由坐姿，婴儿可由大人抱坐，以免药液外溢，患儿取坐位或半坐卧位，使膈肌下移，以利于雾化吸入时肺脏充分扩张，增加气体交换量，易于药液的吸入［3］。(3)雾化过程中指导患儿家属轻柔拍背、叩击，以使药物迅速到达肺部及细支气管内。(4)雾化过程中严密观察病情，密切观察患儿呼吸及缺氧症状有无改善，如出现发绀、呼吸困难加剧等症状，立即停止吸入，给予吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，并配合医师给予相应处理。若患儿在雾化过程中出现剧烈哭吵，会导致血氧饱和度(SaO2)明显下降，应待其入睡后或用玩具逗乐、唱儿歌等使其安静再行雾化吸入，必要时予以适当的镇静剂，以减少耗氧量，同时注意观察患儿喘憋症状，检查患儿吸入方法是否正确，面罩覆盖患儿口鼻，直至药物喷完为止。(5)重症患儿可采用间歇吸入疗法［4］。

1.2.3 治疗后护理 (1)雾化吸入治疗后15 min进行翻身、叩背引流痰液，必要时采用电动吸痰。(2)密切观察患儿反应，注意观察药物吸收后有无副作用，患儿咳嗽、喘息情况，发现异常，及时处理。(3)吸入激素的主要副作用为声音嘶哑、霉菌感染，所以雾化吸入后应及时清洁口腔，用温开水漱口，不会漱口的患儿嘱家长予以喂水，擦干净面部药液，以防口腔念珠菌感染。雾化器一人一具，使用后用500 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min后再用冷开水洗净，晾干放于干净容器内备用。

1.3 疗效评定标准

(1)观察两组患儿的临床疗效。治愈:治疗7 d以内咳嗽、喘憋消失，气促缓解(呼吸＜40次/min)，肺部哮鸣音、湿啰音消失;好转:治疗7 d，咳嗽、喘憋减轻，气促缓解，肺部哮鸣音、湿啰音减少;无效:治疗7 d后仍咳嗽、气促，肺部哮鸣音、湿啰音无明显减少。治愈+好转为有效。(2)观察记录两组患儿的喘憋缓解时间、肺部哮鸣音消失时间、湿啰音消失时间及住院时间并比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对两组患儿的疗效进行独立样本χ2检验，体征消失时间采用独立样本t检验。α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较(表1)

表1 治疗组和对照组临床疗效比较 例(%)

由表1可见，治疗组总有效率96.67%显著高于对照组70%，有显著性差异(P ＜0.01)。

2.2 两组患者主要症状持续时间及住院时间比较

治疗组喘憋缓解时间、哮鸣音消失时间、肺部湿啰音消失时间及住院时间均明显短于对照组，差异有显著性(P＜0.01)，两组均未见明显不良反应，见表2。

表2 两组患者主要症状持续时间及住院时间比较 ( ± s，d)

表2 两组患者主要症状持续时间及住院时间比较 ( ± s，d)

组别 例数 喘憋缓解时间哮鸣音消失时间肺部湿啰音消失时间住院时间治疗组对照组t值P 60 2.91 ±1.88 5.22 ±1.21 6.53 ±1.32 7.43 ±1.78 60 4.21 ±1.60 6.99 ±1.24 8.35 ±1.30 9.53 ±1.14 12.43 10.85 10.21 14.68值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 吸入用布地奈德与博利康尼雾化吸入辅助治疗毛细支气管炎的作用机制

毛细支气管炎是由呼吸道合胞病毒所致，其病理特点:因小儿的气管管腔狭小，软骨柔软缺乏弹力组织，黏液分泌不足而较干燥，纤毛运载系统的纤毛运动差，遇到感染时，气管支气管内膜细胞肿胀，使气道更为狭窄，痰液不易排出，气道内膜细胞脱落的碎屑及排痰不畅而使小气道阻塞，造成小叶肺气肿及肺不张，而削弱肺功能。在急性呼吸道梗阻时，肺的气体交换减少而发生低氧血症，喘憋为其突出表现［5］。毛细支气管炎是婴幼儿冬春季节最常见的喘息性疾病。常见于2岁以下婴幼儿，其治疗主要为氧疗，控制喘憋，病原治疗及免疫疗法。该年龄组小儿患呼吸道感染时，支气管、毛细支气管、肺泡广泛受累，气管黏膜炎性充血、水肿，出血、渗出增加，同时因黏膜纤毛受损，影响分泌物排出，加重了管腔的狭窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎性渗出物;另外Ⅱ型肺泡上皮细胞受损，肺泡表面活性物质产生减少，加之炎性物质对其稀释拮抗作用，影响肺泡稳定，妨碍了通气和换气功能。以上是造成患儿咳喘、咳痰、气急、发绀、肺部喘鸣音、湿啰音的主要原因。近年来研究证实其发病机制上包含了由免疫细胞介导的气道炎症反应。婴儿期，特别是2～6个月的婴儿，支气管平滑肌发育不成熟，气道的阻塞不单纯是支气管痉挛，很大程度上是炎性细胞浸润、气道黏膜水肿而致气道炎性反应，所以在平喘的基础上同时抗炎治疗，才能有效抑制气道中的免疫细胞及减少炎性物质的分泌，减轻气道高反应性。β2受体主要分布于气道平滑肌纤毛上皮、杯状细胞、肥大细胞、肺泡Ⅱ型细胞和血管内皮细胞等效应细胞，其数量自上而下越来越多，博利康尼是选择性支气管平滑肌β2受体激动剂，能特异性兴奋β2受体，松弛气道平滑肌，降低气道阻力，增强黏液纤毛清除，抑制气道神经，降低血管通透性，抑制肥大细胞、炎性细胞释放介质［6］，吸入后数分钟内起效，维持6 h，能松弛支气管平滑肌，抑制内源性致痉物的释放及黏膜纤毛清除加剧而引起的水肿［7］。国外Kajosaari等［8］观察雾化吸入糖皮质激素，对婴幼儿的呼吸道合胞病毒感染毛细支气管炎疗效确切。布地奈德具有良好的局部抗炎作用［9］，吸入后肺内沉积率高且停留时间长，与糖皮质激素受体有高亲和力，所用药物剂量较小，肝脏首过效应强，即使经吞咽吸收也可迅速被灭活，不良反应明显减少［10，11］。雾化吸入可直达全肺，抑制气道的炎性反应，减少腺体分泌，修复受损气道，从而缓解咳喘，是目前可以用来雾化吸入的激素，局部抗炎效果强，雾化吸入后可抑制气道高反应性，减少腺体分泌，修复气道，临床上缓解喘憋现象。博利康尼及布地奈德两者联合应用互补协调，一方面布地奈德避免β2受体激动性下调，另一方面通过博利康尼细胞内的一系列生物化学级联反应，使布地奈德活性增强［12］。通过雾化器用空气压缩泵作动力吸入，可以使雾化液颗粒保持在5～8 μm，从而以较高浓度顺利到达小气道，呼吸道局部浓度高［13］，因此起效迅速。对患儿的配合要求不高，解决了婴幼儿用药时的协同配合问题。本研究结果显示，博利康尼联合布地奈德吸入，既可扩张气道平滑肌，改善呼吸，又可发挥激素的局部抗炎优势。

3.2 吸入用布地奈德与博利康尼雾化吸入辅助治疗毛细支气管炎的临床应用

目前吸入用布地奈德与博利康尼雾化吸入辅助治疗毛细支气管炎的临床报道不多。本文观察发现吸入用布地奈德与博利康尼雾化吸入辅助治疗毛细支气管炎疗效明显，给药途径方便，不良反应少，病情好转快，值得在临床上推广。但是由于患儿认知度差，主观上对雾化吸入产生恐惧，吸入时雾气对面部的冷刺激会使患儿感觉不舒服，哭闹厉害。这样造成部分药物丢失，吸入时间也不能保证，雾化吸入难以较好实施，影响疗效。而且患儿哭闹易加重缺氧，加重病情，雾化吸入过程中，应加强病情监测，做好护理，确保药物吸入安全有效。值得注意的是，本研究中有5例患儿出现不合作性剧烈哭吵，SaO2下降至73% ～85%，经处理后转安静继续雾化吸入，未影响治疗。因此，做好雾化吸入的护理工作非常重要。

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