全胃切除术后早期肠内联合肠外营养的临床观察与护理

魏秀文 叶建玲 黄 锐

魏秀文:女，本科，主管护师，护士长

目前，我国临床诊断的胃癌多为进展期胃癌，早期胃癌诊断率约为10%。患者由于就诊时慢性消耗或消化道梗阻，往往术前就处于负氮平衡状态，多数患者体重下降，并可能存在不同程度的贫血。由于手术创伤，机体处于高分解代谢状态，可出现严重的急性消耗，使术前就已存在的营养不良进一步加剧。而术后给予营养支持能改善机体的负氮平衡状态，防止由于营养不良所造成的严重并发症［1］。全胃切除术后患者早期肠内肠外联合营养支持，能促进肠功能的恢复，改善患者的营养状况，减少并发症的发生。我科对32例全胃切除术后患者早期使用肠内肠外联合营养支持治疗，观察其对患者营养状况及并发症发生率、住院天数、住院费用的影响，并与术后早期施行肠外营养的(PN)的患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年8月～2010年2月我院收治32例需行全胃切除术患者，其中胃体癌20例，贲门癌4例，胃底癌8例，均实行全胃切除空肠间置代胃术。将患者随机分为联合组(EN+PN)和PN组，联合组18例，男12例，女6例。年龄36～78岁，平均60岁;PN组14例，男9例，女5例。年龄39～74岁，平均62岁。两组性别、年龄等差异无显著意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管法 所有患者术中经鼻放置伯通I型胃管至空肠吻合口远端20 cm处。置管动作要轻柔缓慢，以免损伤肠黏膜，并检查管道是否到位，有无扭曲或折叠。32例患者均行锁骨下静脉穿刺留置中心静脉导管。

1.2.2 营养支持方法 联合组，术后24 h后开始EN营养，热量供给根据患者耐受情况而定。用能全力(500 ml)，所需能量按30 Kcal/(kg.d)计算，术后第1～5 d经空肠管滴注能全力，24 h均匀输入，患者术后当天全部能量由PN供给。肠内营养至可经口摄入流质饮食为止。开始EN后，能量不足部分由静脉供给。术后第1 d给能全力300～500 ml滴入，第2 d能全力500～1 000 ml滴入，第3 d给能全力1 000～1 500 ml持续滴入。开始滴注速度30 ml/h，6 h后如患者无不适，可将滴速增至60 ml/h，严密观察患者的状况，如再6 h后患者无不适，可将滴速增至70 ml/h。第3 d后如患者无腹胀，可将滴速维持在100 ml/h左右。营养液于体外加温至37℃左右。

1.3 观察指标

术前1 d、术后第8 d清晨称体重。通过血液学检测观察前白蛋白、淋巴细胞、免疫球蛋白指标手术前后的变化。营养支持期间，每天监测生命体征，记录有无腹痛、腹胀、腹泻和呕吐等消化反应。术前及术后监测肝肾功能等血生化指标，并观察肛门恢复排气、排便时间。计算术后肠道恢复情况，并发症发生例数、住院天数、平均住院费用和医药费。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，对重复测量资料进行方差分析，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料进行两独立样本χ2检验。α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后各项营养指标变化(表1)

表1 肠内肠外联合前后营养状况变化 (±s)

表1 肠内肠外联合前后营养状况变化 (±s)

组别 例数 体重(Kg)血清白蛋白(g/L)LCC(×103/mm3)8 d联合组 18 58.4 ±7.4 57.5 ±3.2 21.6 ±6.8 20.4 ±6.4 2.2 ±0术前 术后8 d 术前 术后8 d 术前 术后.8 2.1 ±0.9 PN 组 14 60.0 ±7.0 54.1 ±4.2 21.8 ±6.8 16.8 ±5.8 2.2 ±0.7 4.3 ±0.9

联合组患者术前及术后8 d体重、血清白蛋白、LCC等均无明显变化，均P＞0.05，而PN组术后第8 d体重及血清白蛋白较术前均有所下降(P＜0.05)，LCC有所提高(P＜0.01)。两组比较术后第8 d联合组各项指标均优于PN组。

2.2 两组患者住院期间各项指标比较(表2)

表2 两组患者住院期间各项指标比较 (±s)

表2 两组患者住院期间各项指标比较 (±s)

组别 例数 肛门排气恢复时间(h) 排便时间(h) 平均住院费(元) 医药费(元) 术后住院时间(d)联合组PN组t值P 18 50.2 ±22.5 71.5 ±7.3 9413.0 ±1033.2 4795.3 ±425.2 12.6 ±4.2 14 80.1 ±20.1 96.7 ±12.7 12940.6 ±2911.7 5705.5 ±874.6 17.7 ±3.9 3.90 7.06 2.11 3.80 3.19值＜0.01 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.005 ＜0.005

表2显示，联合组与肠外组比较，排气恢复时间、排便时间、平均住院费用、医药费、术后住院时间均低于肠外组。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较(表3)

表3 两组术后并发症情况 (例)

3 护理

3.1 心理护理

由于患者术后需留置各种管道，特别是深静脉穿刺管和空肠营养管，而且管饲时间长达7 d，多为24 h持续进行，患者及家属会出现恐惧或害怕心理。因此应向他们详细解释各种管道的作用，治疗的必要性、安全性和临床意义，使患者及家属理解肠内肠外营养的重要意义，得到患者及家属的理解、支持和配合治疗。

3.2 胃管的护理

注意保持胃管通畅，观察胃管有无扭曲、滑脱，锁扣是否盖好，必要时可拍片观察胃管的位置。滴注过程中，开始30 ml/h，注意胃残余量的监测，4～6 h回抽1次，如果回抽小于150 ml，滴注量可增加到60 ml/h;如果大于150 ml，继续30 ml/h。每6～8 h用20 ml温生理盐水冲洗管道1次。尤其夜间应特别注意堵管情况，一旦发生堵管，冲管时速度应慢，不可突然过快，否则可冲破导管。

3.3 输液管理

TPN营养液要现配现用，在空气层流操作台内操作，配置好TPN营养液24 h内输完。输注应遵循循序渐进的原则，先慢后快，先少后多，先淡后浓，逐渐适应。能全力使用前应摇匀，保持输入温度37℃左右，能全力24 h未输完应重新更换。同时按静脉输液标准，严格执行无菌操作。输注能全力时患者应取30°～45°半坐位，防止胃潴留及反流。

3.4 并发症的观察及护理

腹胀、腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生与营养液浓度和输液速度有关。EN时应观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐，并准确记录。注意观察呕吐物及胃管抽吸出胃液的内容、颜色，判断有无反流。检查腹泻原因，如果腹泻原因一直未查清，应暂停EN，只用PN。PN时注意观察气胸、空气栓塞、导管性败血症、代谢性紊乱等并发症。输液过程中严格执行无菌操作，密切监测并发症或不良反应，尽可能避免或预防其发生，一旦发生应及时处理，以确保PN继续和安全实施。

4 讨论

合理的营养支持不仅可以参与机体的免疫调控，增强机体的免疫功能，支持器官组织的结构与功能，还可以加速组织修复及切口愈合，减少感染等并发症的发生，促进患者的康复［2］。机体创伤后处于应激状态，存在糖利用障碍和负氮平衡。有研究证明［3］:小肠的运动、消化、吸收能在开腹术术后几小时即可恢复，术后6～8 h就能直接受肠内物质的输入，大肠的功能较慢，3～5 d可恢复，早期经肠营养成为可能。

手术和麻醉可使胃和结肠发生动力障碍，但对小肠蠕动的影响轻微。因此，术后早期实行EN+PN是可行的，而且越早越好，人为的延长肠道营养开始时间，会增加肠功能不全的危险性，对联合组，我们在生命体征平稳后24 h内即采用早期EN+PN联合营养方法，明显改善了患者的预后。营养支持最好按实际测量的能量消耗供给［4］，而给患者不当的、太多热量营养是有害而无利的。

综上所述，肠内肠外联合营养应用全胃切除术后患者，能促进肠道功能恢复，在最短时间内改善机体的营养状况，提高患者身体免疫力，最有效地减少术后并发症的发生，促进患者早日康复。早期肠内肠外联合营养具有营养丰富，价格适中，方便使用等优点，符合生理过程，保证了机体内环境的稳定，是全胃切除空肠间置术后患者早期较佳的营养支持方法。而护士认真、准确执行医嘱，严密细致的观察，及时准确的处理，则是营养计划顺利进行的保证。

［1］Fischer JE.Metabolism in surgical Patients:Protein，carbohydrate and fat utili zation by oral and Parenteral routes.In:Sabinston，Jr DC.Textbook of Surgery［M］.Harcourt Asia:Saunders WB，1999:137－173.

［2］芮红霞.胃癌术后早期肠内与肠外营养比较与护理［J］.齐鲁护理杂志，2007，13(2):13 －14.

［3］Slaviero KA，Read JA，Clarke SJ，et al.Baseline nutritional assessment in advanced cancer patients receiving palliative chemotherapy［J］.Nutr Cancer，2003，46(2):148 －157.

［4］李艳玲，阎 安.危重病人的营养评价及营养支持的研究进展［J］.中国急救医学，2003，23(1):34 －35.