椎间融合术治疗腰椎滑脱合并椎管狭窄症

邹四华

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2008年1月～2010年6月60例行手术治疗腰椎滑脱并椎管狭窄患者60例，其中男38例，女22例，年龄跨度47～72岁，平均62.3岁，病程最短3个月，最长15年，平均2.6年。临床表现：60例均有持续下腰痛，30例有间歇性跛行史，27例伴下肢放射痛，7例自诉下腰部有外伤史。所有患者术前均经X线照片确诊为腰椎滑脱，其中L4滑脱40例，L5滑脱20例；滑脱程度I度27例，II度24例，III度9例。术前通过CT检查46例、MRI11例和椎管造影3例，确定腰椎管狭窄的诊断，同时发现椎间盘突出27例、腰椎峡部不连34例。60例患者按手术融合方式不同分为椎间融合组（观察组）和后外侧融合组（对照组）。观察组34例，对照组26例。两组在年龄、性别、病情程度均无显著性差异，具备可比性。

1.2 方法

手术方法：两组均采用持续硬膜外麻醉，中心选择融合间隙，通过后正中切口显露融合间隙上下椎板、两侧小关节突及横突。在视窗下切除退变不稳的节段椎板，或者摘除椎间盘以减低压力、神经根松解减压。将椎弓根钉置入滑脱椎体及下位椎弓根上。在椎弓根螺钉后插入固定棒以撑开进行复位，工具选用椎体复位专用器，整个过程结束后经C型臂X线透视证实椎体复位，然后锁紧两侧锁帽。观察组首先切除滑脱椎与下位椎体间的椎间盘及软骨板，要求尽可能干净地去除。然后于后髂部取骨块，彻底冲洗椎间隙后将切除的椎板咬碎后植入椎间隙前侧，刮除终板至松质骨出血，自双侧神经根外上侧植入咬除的椎板松质骨颗粒进入椎间隙，最后用植骨器锤紧。对照组选择在横突间及小关节突外侧面行骨膜下剥离，骨表面准备好植骨床，取自体髂骨修剪成H形嵌入棘突间，将切除之椎板咬成颗粒状植于双侧或单侧横突间。冲洗切口，常规引流，关闭切口。

1.3 评价指标

观察两组手术时间、术中出血量和住院时间。临床疗效指标术前和术后出院均采用日本骨科学会（JOA）的下腰痛JOA评分系统[1]。

2 结果

2.1 一般指标比较,见表1。

表1 两组住院时间、手术时间和出血量比较

2.2 JOA评分植骨融合情况

两组临床疗效优良率及腰椎融合率见表2。

表2 两组临床疗效优良率及腰椎融合率比较

两组优良率相比无显著性差异（P>0.05）。观察组融合率为85.3%（29/34）。对照融合率为73.1%（19/26）。两组差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 并发症

后外侧融合组1例术后10d发生皮下感染，经换药愈合。根性牵涉痛2例均发生在后外侧加椎间融合组，疼痛剧烈、呈持续性、沿坐骨神经放射，患者难以忍受，经止痛药物及卧床休息4月后缓解。后外侧融合组2例断钉，2例松动。后外侧加椎间融合组1例断钉。

3 讨论

椎间盘由于其特殊的解剖位置和解剖结构，在腰椎退变的病理进程中是最早开始退变的组织。椎间盘的退变后果通常表现为椎间隙高度下降，从而造成前后纵韧带松弛，当椎间盘退变患者所处体位是当前屈或后伸时，松弛的韧带组织便无法制约椎体的正常位置，从而引起上下节椎体过度运动，包括前移或后移；同时由于椎体的过度运动和椎间隙相对变窄，使后方小关节囊长期处于高负荷状态，在临床上就产生了下腰痛的表现；部分患者因多节段椎间盘突出以及椎体的过度运动导致退变性椎管狭窄，产生神经根症状[2]。

植骨融合是治疗腰椎滑脱合并椎管狭窄症的最终目的，也是影响疗效、决定患者预后的关键，同时也是防止复位后再滑脱、防止内固定器械断裂的关键。医学上治疗腰椎滑脱合常用的两种植骨方式目前主要为后外侧植骨术和椎间植骨术。现在主流思想是行椎管减压、滑脱椎体的复位及植骨融合，重建脊柱正常的序列和稳定性。在两种手术入路上，目前技术都较为成熟，术中出血量、手术时间和术后住院时间一般无明显差异，我们的研究结果显示对于术中出血量、手术时间以及住院时间两组均无统计学差异。我们认为主要取决于手术技术的熟练程度，术中减压是否彻底，减压或后方椎间植骨时对神经的保护是否充分，而非取决于植骨方式[3]。但两种手术方法各有优势，后外侧植骨融合术具有安全、清楚、简单的优点，同时植骨范围大，并可以同时对椎管神经根管行探查减压，但其缺陷也较为明显，手术的路径决定了它无法支持前、中柱，便最后无法达到节段稳定的目的，使不融合率高，滑脱易复发。长期随访的结果及生物力学试验均显示，后路棘突间、椎板及侧后方横突间植骨等传统方法的单纯应用，融合率较低仅达60%左右，且假关节发生率高，植骨2年后假关节发生率高达60%[4]。相比于后外侧植骨融合术，椎体间融合术优点为：（l）椎体间接触面积大，所以椎体间植骨稳定性最大。（2）重力产生的纵向压应力可以促进植骨后椎体间发生骨性融合，这是横突间植骨融合无法比拟的[5-6]。（3）椎体间融合术可最大程度的恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，因而有利于神经根减压，从而减轻患者痛苦。本研究结果显示，两组优良率相比无显著性差异（P>0.05），但椎间植骨组融合率（85.3%）要显著高于后外侧植骨组融合率（73.1%）。

总之，经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱合并椎管狭窄症效果肯定，比后外侧植骨术具有更稳定，术后复发少的优势，是首选的手术方式。

[1]Yone K, Sakou T. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance [J]. Spine, 1996, 21(3): 242.

[2]Iguch i T, KanemuraA, Kasahara K, et al. Age distribution of three radio logic factors for lumbar instability； probable aging process of the instability with disc degeneration[J]. Spine, 2003, 23(5): 2628-2633.

[3]赵定麟.脊柱外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1996:542-543.

[4]Vostreis M, Ozuna R. The ro le of instrumentation in the degenerative lumbar[J]. Curr O thop, 1999, 10(1): 148-153.

[5]胡有谷,陈伯华.腰椎间盘突出症经典手术时行腰椎融合的指征[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(4):47-48

[6]张在青，徐兆万，王春雷，等.老年腰椎间盘突出并椎管狭窄症的手术治疗[J].当代医学,2011,0717(7):58-59.