小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血

林瑞杰 郭谷生 陈伟健 张建周

高血压脑出血是临床神经科常见疾病之一，病死率和致残率较高[1]，是严重危害人类健康的重大疾病之一。对于中量以上的出血临床主要采用手术治疗，其目的为清除血肿，降低颅内压，防止脑疝发生，减少后遗症。近年来随着微创技术的发展，小骨窗开颅手术在血肿清除术治疗方面，收到满意效果。现回顾性分析广东省汕头市潮阳区人民医院脑外科2009年1月～2011年3月诊治的80例高血压脑出血患者的临床资料，探讨小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年1月～2011年3月广东省汕头市潮阳区人民医院治疗的高血压脑出血患者80例，均符合中华医学会第四次全国脑血管病会议修订标准（1995年）[2]，并行头颅CT检查确诊。将80例患者随机分为对照组40例和实验组40例，对照组中男24例，女16例，年龄41～73岁，平均（64.6±8.9）岁，血肿部位：基底节23例，脑叶10例，丘脑3例，小脑4例。实验组中男23例，女17例，年龄43～74岁，平均（65.4±8.5）岁，血肿部位：基底节25例，脑叶9例，丘脑3例，小脑3例。两组患者在年龄、性别、血肿部位、出血量等方面均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有病人均先行头颅C T，根据C T结果确定切口位置后全麻下气管插管。对照组在确定位置上，切除大小为8～10cm×10～12cm的骨瓣，于颞上或颞中回血肿距皮层最浅处切开脑组织，或经侧裂剪开蛛网膜牵开脑组织经岛叶至血肿腔，在直视下清除血肿。实验组采用小骨窗开颅血肿清除术，在标记位置处切开头皮，进行颅骨钻孔并扩大成3cm×3cm的骨窗，在硬脑膜上做十字切口并将其悬吊，然后用探针穿刺后切开脑皮质直达血肿腔，缓慢抽吸清除血肿，并对活动性出血予以电灼止血，血肿清除完毕后，在血肿壁贴敷明胶海绵，进行留置引流。术后常规降血压、脱水、抗感染和支持治疗。

1.3 疗效观察

比较两组患者治疗后病死率、总有效率及并发症发生情况等指标。治疗后3～8个月，综合GCS与Barthel评分方法进行疗效评定[3]：优：无明显神经功能障碍；良：生活自理，轻度神经功能障碍；中：生活不能自理，不能自行走动；差：植物生存状态；死亡。比较6个月后2组手术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病死率及有效率的比较

对照组有效率为35%，死亡率为20%，实验组有效率为67.5%，死亡率为7.3%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明实组效果显优于对照组。结果见表1。

表1 两组病死率及有效率比较例[n（%）]

2.2 并发症发生情况

对照组术后再出血5例，颅内感染3例，脑疝2例，多器官功能衰竭6例；实验组再出血2例，颅内感染1例，脑疝1例，多器官功能衰竭1例。观察组并发症例数明显少于对照组（P<0.05）。

3 讨论

高血压脑出血起病急，病死率高，并发症多，后遗症严重，开颅血肿清除损伤大，对深部特别是丘脑及主要功能区的血肿清除比较困难[4]。针对高血压脑出血术后恢复过程及预后相关的方面，治疗上寻找恰当的手术方式是降低病死率、改善预后的关键，外科手术清除血肿方式主要有传统的骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗微创血肿清除术和锥颅血肿碎吸引术。常规骨瓣开颅，手术时间长，失血量多，对脑组织损伤较大，术后并发症较多，并不能有效降低病死率，而锥颅血肿碎吸引术虽然操作简便，手术时间短，脑组织损伤轻，相对风险较小，但此术式由于不在直视下操作，术中若有出血则难以止血，血肿清除较少则减压效果不理想[5]。广东省汕头市潮阳区人民医院采用小骨窗开颅血肿清除术治疗40例高血压脑出血患者取得了较为满意的临床效果。分析总结小骨窗微创手术的优点如下：①避免了去除大部分骨瓣，对外观影响较小，患者易于接受；②避开了重要功能区和主要大血管，术后很少遗留神经功能障碍；③对脑组织损伤小，术后水肿反应轻；④术后血肿清除率与大骨瓣开颅无明显差异。研究发现，小骨窗微创清除术其疗效明显优于传统大骨瓣开颅术，其疗效安全稳定，值得临床推广使用。

[1]张显柏,袁知富,董明.小骨窗与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（4）：28-30.

[2]中华神经科学会,中华神经外科学会.脑血管疾病分类[J].中华神经外科杂志，1996，29(6)：376.

[3]李其杰,李斌,钟晖东.128例高血压脑出血的外科治疗体会[J].广东医学院学报，2008，26(4)：461-463.

[4]王忠诚.神经外科手术学[M].北京:科学出版社，2000：35.

[5]杨磊,黄斌,冯屹.小骨窗开颅治疗高血压性脑出血32例分析[J].中国误诊学杂志，2010,10（3）：683-684.