纳洛酮联合无创通气治疗肺性脑病28例

秦 朴，印 伟

肺性脑病(pulmonary encephalopathy)是因呼吸衰竭导致缺氧和二氧化碳潴留引起神经精神系统症状的一种综合征，死亡率较高。近年来机械通气技术尤其是无创通气技术在肺性脑病患者的应用日渐成熟，其死亡率有所下降。但由于肺性脑病患者均伴有不同程度的意识障碍，人机配合较差，使无创通气技术难以很好地实施而影响治疗效果。笔者在无创通气基础上应用纳洛酮取得了比较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年7月至2010年12月急诊收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重合并肺性脑病的患者52例，诊断均符合《COPD诊治指南(2007年修订版)》中相关诊断标准和肺性脑病的诊断标准，同时患者血流动力学稳定，不需要气管插管来保护气道或清除过多的分泌物(严重意识障碍、吞咽功能受损或上胃肠道活动性出血者常需气道保护)，无急性面部创伤，按病情应行有创通气而患者家属拒绝。将52例患者随机分为治疗组和对照组。对照组24例，其中男14例，女10例;年龄55～83岁，平均(68.2±4.5)岁。治疗组 28例，其中男 17例，女 11例;年龄 53～82岁，平均(66.9±5.8)岁。两组患者的一般临床资料比较无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予常规治疗，包括保持呼吸道通畅、持续低流量吸氧、抗感染、解痉平喘、止咳化痰、维持水电解质酸碱平衡、营养支持。治疗组在对照组常规治疗的基础上加用纳洛酮注射液(规格为0.4 mg/支，重庆药友制药有限责任公司)，首剂0.8 mg静脉注射，再用纳洛酮2 mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每天1次，连用3～4 d，并予面罩无创机械通气治疗。呼吸机为重庆海坤医药仪器公司的VeLaTM呼吸机，采取持续气道正压通气(CPAP)/压力支持通气(PSV)模式，上机前调CPAP，0 cm H2O和 PSV，15 cm H2O，面罩固定后CPAP增加至3～5 cm H2O，PSV根据病情调整，一般不超过30 cm H2O，病情好转则逐渐下调至8～10 cm H2O，呼吸频率12～18次/min，吸入气体氧含量(FiO2)调至动脉血氧饱和度(SaO2)大于90%所需浓度，吸气气道正压(IPAP)从6～8 cm H2O开始，根据病情每15～20 min上调1 cm H2O，直至12～20 cm H2O，呼气气道正压(EPAP)保持在 2～4 cm H2O。观察记录患者症状、体征以及有无面部皮肤坏死、胃膨胀、低血压、肺炎、结膜炎、气胸、纵隔气肿等副作用，查上机前和上机4，24，48 h的动脉血气，进行治疗效果判断并调整呼吸机参数。上机最初3 d，原则上除咳痰、吃饭外尽量使用呼吸机，病情好转后可以减少使用时间。

1.3 观察指标

观察患者治疗前后呼吸频率、心率，动脉血气分析等指标的变化及不良反应。

1.4 疗效判断标准

显效:治疗24 h内患者意识转清，症状明显减轻，达到临床缓解;有效:治疗24～48 h患者意识清楚，主要症状、体征好转，达到临床好转;无效:治疗48 h患者意识程度和症状、体征无改善甚至加重，需改用有创机械通气，或放弃治疗甚至死亡。以显效与有效之和计算总有效率。

1.5 统计学处理

应用SPSS统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(X±s)表示，治疗前后组间比较采用配对 t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有显著性统计学意义。

2 结果

治疗组在治疗后4 h有16例患者气促症状有所减轻、呼吸频率和心率减慢、意识逐渐好转、临床症状改善，治疗后24 h症状明显缓解，治疗后48 h临床表现进一步好转并稳定;有7例患者在治疗24～48 h时意识转清，主要症状和体征好转;另有4例治疗48 h疗效仍不明显，1例难以耐受而放弃呼吸机治疗;全组未发生与呼吸机相关的副作用。对照组有2例患者在治疗24 h后临床症状改善比较明显;有4例患者在治疗48 h后症状和体征有所改善;有11例患者在治疗48 h后病情无明显改善，5例于治疗48 h后因病情加重改用有创机械通气，1例病情加重后家属放弃治疗，1例死亡。两组比较，治疗组总有效率明显高于对照组(表1)。两组治疗前后呼吸频率、心率以及动脉血气分析均有显著性差异(表2)。

表1 两组患者治疗前后疗效比较[例(%)]

表2 两组患者治疗前后呼吸频率、心率以及动脉血气分析情况比较(X±s)

3 讨论

肺性脑病最常见的基础疾病是慢性阻塞性肺疾病和呼吸衰竭，由于肺通气功能障碍和弥散功能障碍导致低氧和二氧化碳潴留，同时往往存在酸中毒。低氧血症和高碳酸血症会影响全身各个器官、系统的代谢及其功能。缺氧和酸中毒还能损伤血管内皮细胞，使其通透性增加，导致脑间质水肿。低氧血症、二氧化碳潴留和酸中毒共同损伤脑血管和脑细胞是肺性脑病根本的发病机制[1]。临床研究已证实，在机体发生Ⅱ型呼吸衰竭时，体内的β－内啡肽含量明显升高[2]，β－内啡肽系内源性吗啡样物质，主要来源于下丘脑和垂体，β－内啡肽能抑制呼吸中枢，加重呼吸困难，使每分钟通气量下降，低氧和高碳酸血症更趋严重，从而加重肺性脑病。

纳洛酮是羟二氢吗啡酮的衍生物，为特异性阿片受体拮抗剂，容易透过血脑屏障迅速发挥作用，可直接、有效地拮抗和逆转β－内啡肽所致中枢性呼吸抑制作用，改善缺氧和二氧化碳潴留，促进意识恢复，能有效地拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应，对有烦躁不安、谵妄等精神症状者起镇静安定作用[3]。黄世参等[4]研究表明，纳洛酮能明显缩短肺性脑病患者的清醒时间，明显降低病死率。而神志清醒促进了患者咳痰，有利于气道通畅和感染的控制，从而缩短了住院时间。

随着呼吸机性能和面罩质量的提高，无创通气技术在肺性脑病的运用日趋成熟并得到普及。无创通气有诸多优点:操作简便，耗时更少，易于上机和撤机;避免气管插管和气管切开的痛苦，患者更舒适，保留了其语言交流、摄食、咳嗽功能，有利于医患沟通、病情交流;上呼吸道的防御功能不受影响，减少了有创通气所致呼吸机相关肺炎和黏膜损伤，避免了插管引起声门被动开放所致误吸;对循环系统影响小，可减轻心脏的容量负荷;较少引起气压伤;人机协调性好，护士不必床旁24 h监护，降低了护理工作量;早期应用无创通气可明显改善病情，避免病情加重行气管插管，缩短住院时间，减少医疗费用。

面罩CPAP可避免气管内导管附加的呼吸功，也可降低机械通气诱发呼吸肌萎缩的发生率，减少镇静剂的使用和医院内感染的发生[5]。在慢性阻塞性肺疾病患者，CPAP能改善通气和通气/血流比例失调。内源性呼气末正压(PEEPi)存在时可产生一吸气阈值负荷，当该负荷过高时，可产生呼吸肌疲劳。低水平CPAP(5 cm H2O)可抵消内生呼气末正压(auto－PEEP)，显著减低吸气功负荷。压力支持通气对血流动力学无不良影响，可提供适当的吸气正压，辅助患者呼吸，减少呼吸做功，利于呼吸肌功能的恢复，改善肺泡通气、气体分布，改善通气/血流比例。将PSV加到CPAP时可以减少呼吸功。应用纳洛酮联合无创通气治疗肺性脑病，患者的意识恢复更快，更有利于人机协调，减少机械通气的时间及其并发症，绝大多数患者避免了气管插管，疗效满意，安全可靠，值得临床推广。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2005:137.

[2]陈天铎，董晨明.纳洛酮对心肺脑复苏作用的评价[J].急诊医学，2000，9(1):5－7.

[3]徐叔云.临床药理学[M].上海:上海科学技术出版社，1998:71.

[4]黄世参，陈仕生.纳洛酮治疗肺性脑病的临床观察[J].广东医学院学报，2004，22(3):268－269.

[5]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社，2004:584.