尿激酶动脉溶栓治疗急性脑梗死4例报道

梁云云，解龙昌，殷建瑞，何毅华，杨新光，高 聪

（1.山西医科大学，山西 太原 030001； 2.广州医学院第二附属医院，广东 广州 510260）

急性脑梗死的早期治疗至关重要，急性脑梗死治疗的关键是尽快恢复缺血半暗带的血液供应，早期溶栓是治疗急性脑梗死最有效和最有希望的治疗方法之一，它能明显降低患者的死亡率，减少严重残疾的危险性，且大大改善了患者的生活质量。目前溶栓治疗的途径有动脉溶栓和静脉溶栓两种。现将广州医学院第二附属医院神经内科2010年6月-2011年2月应用尿激酶动脉溶栓治疗4例病例报道如下。

1 典型病例

病例1：杨某，男，54岁。主因“进行性右侧肢体乏力伴言语不利2 d”于2011年1月7日入院。患者于2011年1月5日晨8时左右，无明显诱因出现头晕不适，约0.5 h后，其家人发现患者口角歪斜、言语不利，遂送至当地医院就诊。急查头颅CT示：未见明显异常，诊断考虑：“脑梗死”。于下午13∶30，予静脉“尿激酶溶栓”治疗（剂量不详），病情无明显好转。2011年1月7日头颅MR示：左侧桥脑梗死。于7日12时转至我院治疗。既往高血压病史。入院查体：一般情况差，查体不合作。专科查体：呈昏睡状态，大声呼之有反应，言语不利，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼向右凝视，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，右侧巴氏征阳性。入院诊断考虑脑干梗死，椎基底动脉血栓形成。经与家属充分沟通保守治疗可能预后并征得家属同意，于7日下午15时行主动脉弓造影及全脑血管造影术。造影所见：双侧椎动脉末端闭塞、基底动脉起始段闭塞（图1）。随后在椎动脉末端先后给予尿激酶共50万U，后复查造影见双侧椎动脉末端再通，再次给予尿激酶20万U，见基底动脉起始段开通但管腔狭窄（图2）。再次征得家属同意，行基底动脉支架置入术。术后24 h专科查体：患者呈昏睡状，双侧瞳孔1.5 mm，对光反射迟钝，双侧眼球不在同一水平，可见自发眼震，左侧肢体可见自主活动，右侧无自主活动，双侧病理体征（+）。继续住院治疗1 w后查体：神清，构音障碍，左上睑下垂，左眼上视、内收、外展受限，右上下肢肌力近端 3（+）、远端 3 级。

图1 溶栓前

图2 溶栓后

病例2：罗某，女，64岁。主因“肢体无力、麻木伴头晕1天”于2011年2月10日入院。患者于2010年1月9日中午休息时出现双下肢无力，为持续性，尚可抬起，独自行走困难。患者有发作性头晕，呈天旋地转感，视物成双，伴有双上肢麻木感，以右上肢腕关节以下明显，未进行特殊处理。10日患者自觉上述症状有所加重，遂来我院就诊急诊收住入院。查体：一般情况好，查体合作。专科查体：神志呈嗜睡状，言语欠清，右眼内收受限，双眼球左右视时可见水平眼震，上下视时可见垂直眼震，左侧肢体肌力4（+），右侧肢体肌力5（-），左侧肢体肌张力增高。急查头颅CT示：未见明显异常。依据患者症状体征考虑基底动脉血栓形成可能性大。经家属同意，于11日中午行主动脉弓造影及全脑血管造影术。造影显示：基底动脉闭塞（图3）。随后经右侧椎动脉缓慢注入尿激酶10万U，复查造影见右侧椎动脉入颅段狭窄，基底动脉及远端分支显影充分。观察10 min后复查，造影显示基底动脉血流缓慢以及双侧大脑后动脉、小脑上动脉显影不充分。再次注入尿激酶20万U复查，造影显示基底动脉通畅，双侧大脑后动脉及小脑上动脉显影充分（图4）。术后24 h专科查体：神清，言语流利，双侧眼球活动尚充分，未见明显眼震，四肢肌力正常，双上肢指鼻尚稍欠准，余未见明显异常。

图3 溶栓前

图4 溶栓后

病例3：杨某，男，74岁。主因“突发左侧肢体无力3小时”于2011年2月19日入院。患者于2011年2月19日晨7点左右突发左侧肢体无力，不能抬起，不能在床上移动，伴有左手麻木感及言语含糊，自觉头痛、头晕，程度不重，无恶心、呕吐，无肢体抽搐等，予“安宫牛黄丸”口服后遂送至我院。到我院时患者左侧肢体无力较前好转，均可抬离床面，不能抓握，言语较前稍转清，数分钟后患者肢体肌力再次转差，不能移动。既往有高血压、扩张性心肌病病史。入院查体：一般情况好，查体合作。专科查体：神清，言语欠清，双眼向右侧注视，左侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力、肌张力大致正常，左侧肢体肌力0级，肌张力增高、腱反射活跃，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。急查头颅CT示：未见明显异常。诊断考虑：脑梗死。入院后经患者家属同意，于19日10时行全脑血管造影术，造影示右侧大脑中动脉额顶升支闭塞（图5）。随后将微导管置于右侧大脑中动脉额顶升支闭塞端，于微导管内缓慢注入尿激酶，至注入尿激酶30万U时复查造影见闭塞段复通，未见明显造影剂外漏（图6），术程顺利。术后24 h专科查体：神清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，双眼喜向右侧注视，左侧中枢性面舌瘫，未见明显眼震，右侧肢体肌力、肌张力正常，左上肢肌力3（+），左下肢肌力4级，肌张力增高，腱反射活跃，双侧病理征（-）。1 w后查体：神清，言语含糊，双眼喜向右侧注视，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力4级，左侧下肢肌力5（-）级，肌张力稍高，腱反射活跃，左侧病理征（+）。

图5 溶栓前

图6 溶栓后

病例4：邓某，女，54岁。主因“突发言语不清伴左侧肢体无力2 h”于2010年7月1日入院。患者于2011年7月1日中午13时被家人发现跌倒在地，呼之能应，不能正确回答，患者左侧肢体无力、左手可抬起，可抓握，左脚不能站立，不能抬起，伴有口角歪斜，遂来我院就诊。既往有心脏病房颤病史。入院查体：一般情况差，查体欠合作，双肺呼吸音粗。专科查体：神志嗜睡，言语欠清。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌张力明显降低，左上肢肌力2级，左下肢肌力1级，左下肢巴氏征可疑阳性，余未见明显异常。心电图示：心房纤颤。急查头颅CT示：未见明显异常。诊断考虑：脑栓塞。经患者家属同意，于1日下午15时行主动脉弓及全脑血管造影，造影示：右侧颈内动脉起始段以上闭塞，遂将导引导管置于右侧颈内动脉开口处，缓慢注入尿激酶，至注入尿激酶40万U时复查造影见右侧颈内动脉、大脑前动脉显影充分，大脑中动脉M1段部分分支再通显影，术程顺利（该患者发病初应为心源性栓子堵塞右大脑中动脉M1段，之后继发形成的血栓逐渐延续至右侧颈内动脉开口）。术后24 h专科查体：嗜睡，呼之能睁眼，能执行部分指令，左侧中枢性面舌瘫，左上肢近端肌力4级，左下肢肌力4（+）级，左侧病理征（+）。1 w后查体：神志清，构音清，对答切题，左侧面舌瘫，四肢肌力正常，左下肢病理征（+）。

2 讨论

早在1958年就有人采用溶栓治疗急性脑梗死。动脉内溶栓的目的是在急性脑梗死超早期的时间窗内使血栓溶解，使闭塞血管再通，恢复缺血半暗带区的血液供应，抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞，最大限度降低患者病死率和致残率［1-2］。

急性脑梗死发病后何时进行溶栓治疗还存在争议。目前认为动脉溶栓治疗时间窗在颈动脉系统为起病后6 h内，椎-基底动脉系统因其预后差，病情重者溶栓时间窗可延至起病后72 h内。国际上已有数个较大规模研究中心对溶栓治疗进行评价，结果表明早期（3 h～6 h）动脉溶栓治疗效果是肯定的［3］。本文4例均经导管在血栓处注入尿激酶，尿激酶用量在30万U～70万U之间，低于静脉溶栓推荐100万U～150万U剂量，接触血栓注药可增加局部药物浓度，直接观察血栓溶解，而且一旦再通即停止用药，便于掌握剂量［4］。因此，起病在12 h内，尤其是对进展性卒中患者，只要脑CT未出现梗死灶，患者无颅内压增高，溶栓治疗仍可达到缩小梗死灶、改善神经功能的效果。如果将治疗时间窗统一定在某一时间段，势必会使一部分可救治的患者丧失治疗机会。而盲目地延长治疗时间窗，也会增加出血并发症。临床医师选择动脉溶栓病例时，要结合患者的病情及保守治疗的预后个体化决定治疗时间窗。

血管再通与溶栓方式、血管闭塞部位相关［5］。局部动脉溶栓优于颈内动脉注入给药，而颈内动脉注入给药又优于静脉滴注法。血管再通率与阻塞部位有关，以大脑中动脉最高，椎基底动脉次之，颈内动脉最低。本文4例患者血管再通符合以上规律，以大脑中动脉血管再通最快，尿激酶用量少，且患者症状改善明显。2例椎基底动脉系统再通率高，可能与血管闭塞部位有关。2例患者血管闭塞均位于基底动脉远端，研究表明，基底动脉远端闭塞的血管再通率优于近端和中端，其原因在于基底动脉近端是动脉粥样硬化的常见部位，而远端是栓塞的常见部位［6-7］。1例颈内动脉闭塞患者，血管完全再通，症状明显改善后出院。

动脉溶栓治疗的主要并发症为颅内出血、缺血再灌注损伤和再闭塞，出血风险一直是溶栓治疗的最大障碍。脑动脉发生急性栓塞后，其供血区域组织很快发生缺血坏死，闭塞血管再开通后，受损的动脉壁易破裂出血。国内有研究显示，急性脑梗死如果开始溶栓时间较晚，将可能有更高的症状性脑出血风险。实际上，脑出血并不都意味着临床症状恶化和转归不良，具有明显占位效应的巨大血肿才会加重病情。早期出现的点片状出血有时是血管成功再通的标志，甚至会预示更好的临床转归［8］。上述4个病例中病例4在动脉溶栓后CT发现少量渗血，患者临床症状并无恶化，预后好。动脉内溶栓有以下优势，①可直接显示责任病灶，全面了解脑血管及侧支循环状况，为预后作一个较明确的判断；②采用较少剂量溶栓药即可在血栓局部达到较高药物浓度，溶栓效果强［9-10］，可减少继发性出血的发生率；③若再通血管存在诸如严重狭窄等可致血管再闭塞的病变，可同期行血管内支架成形术；④心源性栓子导致的脑梗死，亦可行介入动脉溶栓治疗。

综上所述，动脉溶栓是治疗急性脑梗死的一种安全有效的方法，但应注意手术方案的个体化，从而更好地改善患者的预后及减少并发症。

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