后腹腔镜手术的麻醉体会

盛和标

(射阳县人民医院麻醉科 江苏盐城 224300)

腹腔镜手术对机体内环境影响小、减轻创伤、降低手术并发症和死亡率,病人恢复快等优点,临床应用日益广泛。由于人工气腹及特殊体位,引起人体的病理生理改变,使麻醉处理更加复杂,麻醉风险增加[1]。人工气腹后腹腔镜手术,由于后腹膜间隙是人工分离的结缔组织间隙,加之一般采用肾垫高位,对呼吸循环影响最大,麻醉管理更加困难,特别是高CO2血症对人体的影响和预防处理。我院从2004年8月至2010年10月,共开展人工气腹后腹腔镜手术麻醉85例,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组85例,男45例。女40例。ASAⅠ～Ⅲ级,年龄24～82岁。术前常规检查CEX、ECG。手术种类:输尿管结石行切开取石15例;肾囊肿去顶减压45例;肾萎缩无功能行肾切除术9例;肾上腺肿瘤切除11例;肾肿瘤行肾切除2例;肾结石行肾盂切开取石2例;输尿管癌行肾输尿管切除术1例。

1.2 麻醉方法

术前常规给予阿托品0.5mg,鲁米那100mg肌肉注射。入室后开放静脉通道,连续监测收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2),全身麻醉气管插管后测PETCO2。麻醉诱导:静脉注射芬太尼0.2μg/kg、异丙酚2～2.5mg/kg和阿屈库铵0.6mg/kg,气管插管后接麻醉机,机械通气,潮气量8～10mL/kg,呼吸频率10～12次/min,吸呼比1∶2,吸入氧浓度80%,氧流量2～3L/min,维持SPO2＞95%,PETCO232～40mmHg,术中根据PETCO2,调节呼吸频率及潮气量。以维持PETCO2在正常水平。麻醉维持:静脉输注芬太尼0.1～0.2μg/(kg·h)及异丙酚4～6mg/kg,间断静脉注射阿曲库胺0.3mg/kg,手术结束前1h停用芬太尼及阿曲库胺。手术结束前30min,异丙酚降至1～2mg/kg。麻醉时间1.5～4h。

1.3 观察项目

术中常规监测患者BP、HR、SPO2、PetCO2及ECG。

2 观察结果

在CO2气腹前及气腹后各时段比较见表1。

表1 气腹前后生命体征的变化(±s)

表1 气腹前后生命体征的变化(±s)

注:与气腹前比较,*P＜0.05

指标 气腹前 气腹后10min 气腹后20min 气腹后60min 放气后10min 拔管时SBP(mmHg)119±5 (133±8)* (130±7)* (134±8)* 108±4 120±7 DP(mmHg)74±6 88±6 78±6 80±6 68±6 72±4 HR(次/min)72±9 81±6 76±6 78±6 70±5 78±10 SPO2(%)97±1 96±1 96±1 96±1 97±1 98±1 PetCO2(mmHg)34±2 (41±2)* (44±6)* (44±5)* 38±3 33±3

气腹建立后,PetCO2开始升高,通过增加呼吸频率及潮气量,降低气腹压力,以维持PetCO2正常。少数病例,每分钟通气量最大的增至气腹前通气量的2.5倍,有6例仍继续升高,达80mmHg,停止充气及手术,20min后PETCO2恢复正常继续手术,有8例手术结束后发现广泛皮下气肿。次日全部恢复正常。

3 体会

腹腔镜手术,人工气腹引起PaCO2升高,主要有两方面的原因:一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降,但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收。所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20%～30%,人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%～25%即可消除[1]。而后腹膜腔腹腔镜手术与腹腔腹腔镜手术不同,前者为人工分离的疏松结缔组织形成的“人工间隙”,无腹膜覆盖,CO2气体直接注入组织间隙,甚至直接进入裸露的血管,导致PetCO2迅速上升;加之肾垫高位及肺顺应性对呼吸的影响。硬膜外麻醉,对呼吸有抑制作用,无法代偿快速上升的CO2,导致严重的高CO2血症,会产生严重后果,故不适宜行气腹下后腹腔镜手术的麻醉。气管插管静吸复合麻醉,由于通气量大,麻醉药用量大及麻醉气体的影响等因素,不列入首选。以选用气管插管全凭静脉复合麻醉为宜。气管插管全凭静脉复合麻醉,能及时对呼吸进行有效的管理,同时配合气腹压力大小的调节及手术操作,在实时监测PETCO2的情况下,可以避免严重的高CO2血症的发生,保证病人的安全。本组病例全部采用气管插管全凭静脉复合麻醉,顺利完成手术。

综上所述,气腹下后腹腔镜手术,需选择气管插管全凭静脉复合麻醉,才能有效的进行麻醉管理,维持呼吸循环的稳定。麻醉过程中,必须进行PetCO2监测,才能避免严重的高CO2血症发生,保证病人的麻醉手术安全。

[1]吴新民.腹腔镜检查和外科手术的麻醉[J].麻醉学高级教程,2009,11:271～272.