持续血液净化中凝血的观察分析

邓燕贞

广州市红十字医院血液净化中心，广东 广州 510220

连续性血液净化 (continuous blood purification，CBP)是目前临床常用的处理方法，是连续、等渗、缓慢、全面的清除水分和介质的总称［1］。其能改善组织氧代谢，清除炎症介质，提供营养支持，保持水、电解质平衡。CBP应用广泛具有溶质清除率高，血流动力学稳定，生物相容性好等优势。目前在CBP过程中，凝血现象时有发生，严重影响患者的预后，增加了治疗费用和医护人员的工作量，造成CBP治疗效率的下降，严重者甚至被近停止治疗，本文就我院近年来CBP治疗中出现的凝血患者进行原因分析，现将治疗结果总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科自2002年1月至2010年12月共收治需持续性血液净化患者324例，其中出现凝血28例，男18例，女10例，年龄17～76岁;平均年龄56.3岁。原发疾病及患者一般情况如表1所示。主要致病原因为急性肾功能衰竭、全身炎性反应综合征及多器官功能障碍综合征。

表1 患者一般情况及原发性疾病

1.2 方法 28例患者均采用深静脉置入双腔管或内瘘。深度15cm，采用连续静脉－静脉血液滤过 (CVVH)前后稀释法进行治疗，其中无出血倾向患者17例，采用普通肝素抗凝，首剂经动脉端10－20U/kgCVVH，追加量为3～15 U/(kg·h);5例有出血倾向的患者采用低剂量肝素，首剂5U/kg，追加量2U/(kg·h)，冲洗滤器为每小时一次(NS150ml);严重出血倾向患者6例，采用无肝素CVVH，冲洗滤器时是缩短到每30min一次。出现下列情况之一，则可判断为凝血倾向。(1)滤器前级压力及跨膜压力明显增高，超过300mmHg，整个滤器变黑。(2)血压正常，超滤率至150～200ml/min。 (3)静脉回路的血液变冷。(4)体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。(5)体外循环部分的血液颜色变暗，或滤器动脉端口出现血凝块。(6)静脉壶中出现泡沫变硬。根据给药情况分为无出血倾向组 (A组)，有出血倾向组 (B)组及严重出血倾向 (C)组，对治疗后不同，分组进行参数比较。

2 结果

28例患者中主要凝血原因为无肝素透析及血流速度缓慢，分别为39.6%及36.2%，其次为高凝状态与肝素量不足两种原因，如表2所示。

表2 凝血原因及分布情况

3 讨论

本组对有严重出血倾向的患者行无肝素透析，因为此种情况下行CBP时，肝素等抗凝剂会使出血加重。无肝素CBP透析可有效避免出血的发生，但是其最大的并发症是凝血［2］。为了避免凝血透析中尽量不输血液，若病情需要进行输血，则应避免血液直接进入滤器，重新开通另一条静脉通道完成输血。若置管时间长的患者导管内易形成血栓，要先用小剂量尿激酶注入导管内溶栓，导管通畅后再进行［3］。血流量尽可能保持在200～300ml/min，在患者能够耐受的情况下，要保证足够的血流量。操作时应密切观察管路中及滤器的血液颜色是否加深，跨膜压、静脉压是否上升，滤器是否出现黑色线条，必要时更换滤器或血路管。以便使无肝素透析顺利进行，减少或消除促凝血因素的影响。新型的通过化学与物理吸附方法血仿膜，能够改善无肝素引起的凝血，是透析针对高危出血患者是一种可行的方法，但临床研究表明血仿膜并不能完全避免凝血事件的发生［4］。

肝素量不足同样是凝血的一个重要原因，肝素在血液凝固的级联反应能抑制凝血因子V、Ⅵ、Ⅸ及Ⅷ时的激活，常规用生理盐水2500ml预冲管路，管路的每一个出口均应排气，冲洗的速度为80～100ml/min为宜，若速度过快可能会使滤器中存在着大量气泡。再用100ml盐水加肝素100mg的浓肝素盐水冲洗，使其在管路中循环时间要大于30min。肝素剂量不够、管路预冲时间过短、肝素泵运转失常等均可引起凝血现象的发生。定时用试管法监测，凝血时再依据临床情况调整肝素用量。

此外，血流异常会导致凝血，高血流量则容易导致湍流，低血流量可使血流停滞，两者都会加重凝血。当血流降低至110ml/min以下时，血流量不足，则会引起凝血，所以体外血流量应控制在200～300ml/min。发生原因是穿刺针或导管位置不佳致血管通路不畅，血液无法从动脉管路引出，血管通路流量不足，血流量下降。机器频繁报警而中断血流后也会加速凝血。循环血容量不足CBP时超滤速度过快引起的血压下降导致低血容量，或一些急、危重患者出现低血压，血流速度缓慢。

［1］季大玺，龚德华，等.连续性血液净化在重症监护病房中的应用［J］.中华医学杂志，2002，82(18):1292－1294.

［2］周解玲.连续性血液净化滤器血路凝血原因分析与护理对策［J］.当代护士，2007，11:26－27.

［3］杨晓霞.赵光红.1临床管道护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:267.

［4］Michae1 Joannidis.Heleen M Oudemans－ van Straaten.Clinical review:Patency of the circuit in continuous rend replacement therapy ［J］.Critical Care，2007，11(4):218－229.

［5］梅长林.实用透析手册［M］.北京:人民卫生出版社，2003:97－115.