地佐辛与吗啡用于老年妇科术后静脉镇痛效应的比较①

徐玉民 孙灿林 钱涛

(泰州市人民医院麻醉科 江苏泰州 225300)

良好的术后镇痛,可降低患者的紧张情绪,减少术后相关并发症的发生,患者自控静脉镇痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是目前临床普遍使用的术后镇痛方法,能有效克服药物代谢动力学和药物效应动力学个体差异,患者可按需自行镇痛给药,阿片类镇痛药芬太尼是目前妇科手术后自控静脉镇痛的常用药物,但其不良反应影响了临床应用,地佐辛是一种混合型阿片受体激动-拮抗药,其呼吸抑制的发生率低于吗啡、芬太尼,在国内刚上市不久,本研究拟对地佐辛用于妇科病人术后患者自控静脉镇痛的效果进行观察并与吗啡组进行对比,评价其临床效果和安全性。

表1 2组患者术后48h内VAS评分和Ramsay评分比较(分,±s)

表1 2组患者术后48h内VAS评分和Ramsay评分比较(分,±s)

注:与D组比较,*P>0.05

项目 组别 例数 术后4h 术后8h 术后12h 术后24h 术后48h VAS评分D组 30 1.90±0.61 1.74±0.54 1.77±0.67 1.66±0.82 1.52±0.59 Ramsay评分PCA按压次数M组 30 (1.85±0.57)* (1.70±0.64)* (1.72±0.74)* (1.58±0.70)* (1.47±0.62)*D组 30 3.02±0.68 2.74±0.85 2.70±0.85 2.67±0.60 2.65±0.75 M组 30 (2.89±0.74)* (2.67±0.91)* (2.62±0.78)* (2.57±0.73)* (2.50±0.63)*D组 30 1.74±0.57 1.65±0.68 1.32±0.53 1.24±0.49 1.17±0.41 M组 30 (1.65±0.46)* (1.59±0.51)* (1.27±0.46)* (1.16±0.62)* (1.11±0.35)*

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2010年5月到2011年6月期间内60例择期行子宫切除术的患者为研究对象,年龄61～75岁,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,体重48～65kg。所有病人无术前服用麻醉性镇痛药或其他镇痛药史,无长期服用镇静药及抗精神病药史、无严重心脑血管病史及慢性疼痛病史。依术后镇痛方法的不同随机分为地佐辛组(D组)和吗啡组(M组),每组30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有病人均采用经气管插管静吸复合全身麻醉,术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg,全身麻醉诱导咪唑安定0.15～0.2mg/kg,芬太尼4～5μg/kg,丙泊酚1.5～2.0mg/kg,顺阿曲库铵0.1～0.15mg/kg,气管插管成功后行间歇正压通气,调节潮气量6～10mL/kg,呼吸频率10～12次/min,维持呼末二氧化碳分压35～40mmHg,用丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵和间断吸入七氟醚维持麻醉深度,维持循环稳定,手术结束时以新斯的明40μg/kg、阿托品20μg/kg拮抗残余肌松作用。

1.2.2 术后镇痛方法 手术结束时,给予镇痛负荷量,D组静脉给予地佐辛(扬子江药业集团)0.06mg/kg;M组静脉给予吗啡0.06mg/kg,然后均采用电子镇痛泵开始静脉术后镇痛,镇痛泵药物配方及给药设置:D组:地佐辛0.6mg/kg+托烷司琼0.1mg/kg加生理盐水至100mL;M组:吗啡0.8mg/kg+托烷司琼0.1mg/kg加生理盐水至100mL。镇痛泵为韩国电子泵,背景剂量2mL/h,PCA1.5mL,1h最高限量8mL,锁定时间10min。

1.2.3 观察指标 观察2组患者开始镇痛后4、8、12、24、48h镇痛镇静效应及不良反应的发生情况。镇痛效应通过视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行评价:0分为无痛,10分为难以忍受的剧痛;采用Ramsay评分法评估镇静程度:1分为烦躁不安,2分为安静合作,3分为嗜睡、能听从指令,4分为睡眠状态,呼叫可唤醒,5分为嗜睡,对指令反应迟钝,6分为深睡状态,不可唤醒。2～4分为镇静满意,5～6分为镇静过度;48h内PCA按压次数,有无恶心、呕吐、头晕、头痛、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制(RR<10次/min或SPO2<90%)等不良反应;评价患者对术后镇痛总体满意度(优或良均可认为满意,一般及差可认为不满意)。为保证双盲法的实施,术后评估者不知道分组情况。

表2 2组患者PCIA副作用发生率比较

1.3 统计学处理

所有数据使用SPSS 13.0统计软件分析包进行处理,计数资料采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用两样本比较t检验,等级资料比较采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别、年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。镇痛期间2组患者各时点MAP、HR和RR平稳在正常范围内波动,SPO2都稳定在95%以上,2组差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.1 镇痛镇静评分比较

镇痛观察期间各时间点VAS 评分,Ramsay镇静评分,PCA 按压次数相比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 不良反应

D组有2例(6.7%)恶心,M组有4例(13.3%)恶心;D组1例发生呕吐(3.3%),M组3例(10%),D组恶心、呕吐的发生率明显低于M组(P<0.05),从恶心、呕吐的发生时段看,以开始镇痛后4～12h最为高发。D组出现1例头晕患者,M组有3例(10%)发生皮肤瘙痒,由于所有患者均留置导尿管,不能评估尿潴留的情况,见表2。

2.3 镇痛总体满意度比较

D组镇痛总体满意度为93.3%明显高于F组76.7%,比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

3 讨论

术后疼痛是机体对手术创伤的一种复杂的生理反应,可使机体应激性提高,代谢和氧耗增加,许多术后呼吸和循环系统的并发症都与术后伤口疼痛有关[1],不利于患者的术后康复。老年患者由于机体处于退化状态,各器官功能代偿功能较差,有效的术后镇痛及减少恶心呕吐的发生对妇科手术患者的术后恢复尤为重要,由于老年人生理功能随年龄减退的特点,其对镇痛药物的耐受性较青壮年明显下降,而敏感性显著增加[2],因此选择合适的镇痛药,不仅可以有效地减轻老年患者的术后疼痛,更能有效地维护老年患者术后生命体征的平稳。PCIA技术已被广泛的应用于临床,可根据镇痛的需要自行给药,舒适方便,易于得到理想的镇痛效果,病人乐于接受,其疗效明显优于肌内注射镇痛,现已逐渐代替了传统的镇痛方法。目前常采用的术后镇痛药物多为阿片类药物,如吗啡和芬太尼,吗啡是阿片受体的直接激动剂,主要作用于μ受体,因镇痛作用确切,作用时间较持久,且价格低廉,已在临床得到广泛应用。然而,由于吗啡主要兴奋μ受体,在产生较强镇痛作用的同时也能产生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、成瘾等不良反应,且发生率与剂量呈一定的相关性,临床应用受到一定的限制[3]。

表3 2组患者镇痛效果总体满意度比较[例(%)]

地佐辛是新型的完全人工合成的强效阿片类镇痛药,具有激动-拮抗药,主要激动κ受体,κ受体分布于大脑,脑干和脊髓,激动κ受体产生镇痛、轻度的镇静作用,同时拮抗μ受体,成瘾性小,对μ受体具有激动-拮抗双重作用,故恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制以及依赖性和成瘾性等副作用明显减少,与同类药物相比,地佐辛具有起效快、镇痛作用强(与吗啡相当,比度冷丁强5～ 9倍)、副作用少、耐受性好、药物依赖性极低等特点[4],本研究也显示地佐辛术后静脉镇痛的副作用明显少于吗啡。

本组资料显示,地佐辛的VAS评分与吗啡无统计学差异,但略低于吗啡组,且VAS评分在3分以下左右,提示地佐辛和吗啡均具有良好的镇痛作用。在本研究中,吗啡组恶心、呕吐7例,皮肤瘙痒3例,总的不良反应发生率为33.3%,而地佐辛组只有3例发生恶心、呕吐,1例头晕,无皮肤瘙痒发生,不良反应发生率为13.3%,明显低于吗啡组,表明在安全性方面地佐辛要优于吗啡。由于地佐辛不产生典型的μ受体依赖,可使胃肠平滑肌松弛,减少恶心、呕吐的发生率,皮肤瘙痒的发生也与μ受体的兴奋有关,应用地佐辛后由于μ受体的阻断,相应也降低了皮肤瘙痒的发生率,国内也有报道证实静脉PCA期间地佐辛引起的恶心呕吐发生率较低[5]。有研究认为地佐辛对呼吸的抑制作用低于吗啡[4],而本研究中2组均未观察到明显呼吸抑制现象,但地佐辛与吗啡一样对呼吸都有不同程度的抑制作用[6],且抑制程度与剂量呈一定的相关性,因此在对老年人施行PCA治疗时,应常规给予适当的氧疗。

本研究表明地佐辛用于老年妇科患者静脉自控镇痛,其镇痛效果确切,副作用发生率低,是安全有效地镇痛方法,值得临床应用。

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