右美托咪定与曲马多预防腰麻后寒战作用的比较

徐 伟,夏 瑞,郑吉卫,王 娟,吴 芳,朱 琼,李荷纯

(长江大学第一附属医院/湖北省荆州市第一人民医院 434000)

右美托咪定是一种新型、强效、高选择性α2-肾上腺素受体激动剂,兼有镇静和镇痛作用,对血流动力学的影响可以预见,无呼吸抑制作用,目前被推荐为重症监护病房镇静的首选药[1]。目前国外已有研究显示右美托咪定有抑制寒战的作用[2-7]。该药2009年6月在我国批准上市,国内尚未见右美托咪定用于预防腰麻后寒战的研究报道。

本研究观察右美托咪定预防腰麻后寒战的作用,并与曲马多比较,以评价1 μ g/kg右美托咪定预防腰麻后寒战的临床效果和安全性。研究时间为于2009年9月至2010年8月。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期下肢手术腰麻患者180例,随机分为右美托咪定1 μ g/kg(D组)、曲马多 1 mg/kg(T组)和生理盐水10 mL(C组),每组60例。选择标准:无肝肾疾病,无冠心病,无精神及神经系统疾病;排除因手术操作、大失血、体位调节对循环产生显著干扰的患者。

1.2 方法

1.2.1 实验方法 3组患者均无麻醉前用药,入手术室后面罩给氧,监测生命体征,开放静脉通道。手术室温度(22±1.0)℃。腰麻开始前 10 min,D组给予 1 μ g/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248,产品批号:09061732),T组给予1 mg/kg曲马多(德国格兰泰有限公司,进口药品注册证号:H20050108,精神药品进口准许证号:TPI20071107,产品批号:705M),均稀释至 10 mL,C组给予生理盐水10 mL,3组均使用静脉微量注射泵1 mL/min恒速输注,10 min输注完成。同时输注500 mL乳酸钠林格注射液,术中所有输注液体均未加温。给药结束后使用益心达腰硬联合麻醉穿刺包,取侧卧位于L3～4间隙穿刺,成功后蛛网膜下腔缓慢给予0.75%盐酸罗哌卡因(瑞士阿斯利康公司,进口药品注册证号:H20020253,产品批号:LG 1976)2.5～3.0 mL,以针刺皮肤测试麻醉平面,3组患者麻醉平面上界均在T10以下。

1.2.2 观察项目 参照Wrench等[8]寒战分级:0级为无寒战;1级为竖毛或/和外周血管收缩或/和外周青紫,但无肌颤;2级为仅一组肌群肌颤;3级为超过一组肌群肌颤;4级为全身的肌颤。记录3组患者寒战评分和例数;记录3组患者给药前、给药结束时和给药后30 min时平均动脉压、心率、呼吸频率、血氧饱和度(SpO2)和恶心呕吐和神志情况。

2 结 果

3组患者 ASA分级、性别、年龄、质量、身高等一般情况相比差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.1 3组患者寒战情况 与C组比较,D组和T组均显著降低寒战发生率(P＜0.05);D组预防寒战的效果与T组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 不良反应 D组给药结束时平均动脉压显著高于T组和C组(P＜0.05),心率显著低于 T组和C组(P＜0.05),给药后30 min时平均动脉压、心率均显著低于T组和C组(P＜0.05),见表3。3组患者呼吸频率和SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)。D组安静入睡和嗜睡发生率显著高于T组和C组(P＜0.05),见表4。D组有 2例(3.3%)恶心,无呕吐。T组有5例(8.3%)出现恶心,其中4例(6.7%)出现呕吐。C组有3例(5.0%)出现恶心、无呕吐。D组恶心呕吐率低于T组(P＜0.05),与C组相似(P＞0.05),见表5。

表2 3组患者寒战情况比较(n)

表3 3组患者循环情况比较

表4 3组患者意识状态比较(n)

表5 3组恶心呕吐情况比较(n)

3 讨 论

寒战是腰麻的常见并发症。患者情绪紧张;腰麻后血管扩张,体表散热增加;皮肤消毒;术中失血;大量或快速输注低温液体、血液;手术室内温度过低;大量低温液体冲洗或灌洗等因素在寒战反应的发生与发展中有相加或协同作用。患者发生寒战时可伴有紧张焦虑、心率增快、血压升高,肌颤严重者可干扰心电图、血压等生命体征监测,甚至影响手术操作的顺利进行;寒战严重时肌肉强烈收缩导致机体耗氧量迅速增加,对高龄、冠心病、心肺功能差的患者显然是不利的。所以,有效的预防腰麻后寒战对提高患者的安全性和舒适性均有重要意义。

目前国内应用曲马多预防和治疗腰麻和硬膜外麻醉后寒战[9]较多。曲马多治疗腰麻和硬膜外麻醉后寒战安全有效,但增加恶心呕吐的发生率。

右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂。在缓慢静脉输注右美托咪定时对α2-肾上腺素受体有选择性作用,快速静脉注射给药或在较高剂量下缓慢静脉输注则对α1和α2-肾上腺素受体均有作用。

有研究显示右美托咪定可抑制低体温导致的寒战[10-11],因此对手术室内温度过低、低温灌洗、输注大量低温液体等因素降低患者体温导致的寒战有抑制作用。而右美托咪定抑制寒战同时降低患者鼓室温度[6],提示其抑制寒战的机制不是稳定患者的体温而是提高寒战的阈值。

5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)均对体温的调节发挥了作用,中缝核和蓝斑下属痛觉的下行通路,而它们的NE和5-HT作为神经递质有抑制寒战的作用[12]。右美托咪定对蓝斑区点燃的抑制作用和对神经效应器接头NE释放的抑制作用[1]可能是右美托咪定预防腰麻后寒战的机制之一。

哌替啶和曲马多抑制寒战的作用机制可能与其对脑内α2A-肾上腺素受体的选择性有关[13],右美托咪定对α2A-肾上腺素受体的作用也可能与其预防寒战的作用密切相关。此外右美托咪定作用于脑干蓝斑区的α2A-肾上腺素受体产生镇静催眠和抗焦虑作用,α2C-肾上腺素受体激动也与右美托咪定的抗焦虑作用相关[1]。右美托咪定的镇静、抗焦虑作用能明显缓解患者的紧张情绪和恐惧心理,是其预防寒战的另一作用机制。右美托咪定的镇静、抗焦虑作用还使得超过半数的患者安静入睡,少数患者出现嗜睡,尽管未观察到呼吸频率和氧饱和度的改变,而且有研究表明右美托咪定对自主呼吸没有抑制作用,还能在维持镇静期间保持一定的可唤醒能力[1],对于肥胖、鼾症等有上呼吸道梗阻风险的患者仍需谨慎,防止患者入睡后出现上呼吸道梗阻导致缺氧。如合用其他对呼吸有抑制的镇静镇痛药则更需注意呼吸情况,防止缺氧。

右美托咪定输注过程中部分患者会出现一过性血压升高,这与右美托咪定在大剂量或快速输注时激动α1-肾上腺素受体导致外周血管收缩有关,减慢输注速度或停止输注后此作用迅速消失。本研究中患者仅在输注过程中有轻度的一过性血压升高,这与右美托咪定使用剂量较低,输注速度较慢有关。低血压和心动过缓也是右美托咪定较常见的不良反应,但是因其出现和程度均有可预见性,一般无严重不良影响。有研究显示右美托咪定在硬膜外麻醉中减慢心率,阿托品使用量增加[7]。本研究中D组患者出现血压下降、心率减慢,这主要与右美托咪定输注结束后只表现出选择性激动α2A-肾上腺素受体,抑制交感神经,降低血浆去甲肾上腺素浓度,而不再激动α1-肾上腺素受体有关,此外右美托咪定对交感神经的抑制也可能与腰麻对交感神经的抑制出现协同或相加作用而降低血压,减慢心率。尽管本研究中未观察到严重的低血压和心动过缓的情况,但对于合并心肺功能不全、血容量不足、酸中毒等情况的患者是否会出现严重影响,尚需进一步的研究。此外,本研究仅选择了麻醉平面较低的患者作为研究对象,对于麻醉平面T10以上的患者尚未研究。腰麻麻醉平面较高时对交感神经的抑制可引起明显的血压下降、心率减慢,此种作用是否会与右美托咪定引起的交感神经的抑制出现协同或相加效应而产生严重的低血压和心动过缓有待进一步的研究。

综上所述,1 μ g/kg右美托咪定可有效预防腰麻后寒战,效果与1 mg/kg曲马多相当,不良反应少,程度轻。

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