肿瘤型人工膝关节术后伤口并发症分析

徐立辉，张 清，郝 林，丁 易，牛晓辉

(北京积水潭医院，北京100035)

膝关节周围(股骨远端及胫骨近端)是骨肿瘤最好发的部位。在股骨远端及胫骨近端切除后使用肿瘤型人工关节进行重建已在临床应用多年。伴随着肿瘤的切除，一部分正常软组织会同时被切除，伤口会形成较大的空腔，导致引流渗出多，易出现伤口积液，另外很多患者接受过化疗治疗或可能接受放疗治疗，这些因素都可能导致伤口出现不愈合、感染等并发症。本文回顾性分析2007年我科肿瘤型人工膝关节术后伤口并发症的发生情况，分析其相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1～12月我院骨肿瘤科共进行了84例初次股骨远端及胫骨近端肿瘤瘤段切除、肿瘤型膝关节重建，其中男47例、女37例，年龄10～75岁、平均27岁。骨肉瘤60例，骨巨细胞瘤13例，其他肿瘤11例。股骨远端切除人工关节65例，胫骨近端切除人工关节19例。随访3～43个月、平均22个月。

1.2 治疗方法 所有手术均由资深医生完成。术前行X线、胸部CT、增强CT、MRI及全身骨扫描检查了解病变局部及全身情况。股骨远端假体分为旋转铰链式人工膝关节及固定铰链式人工膝关节两种，后者通常用于软组织切除范围大的病例;胫骨近端假体为旋转铰链式人工膝关节。假体均为骨水泥固定型。胫骨近端切除后常规翻转腓肠肌内侧头覆盖假体前方，使用补片(BardTMMesh)包裹假体，将髌腱残端与假体前方补片、腓肠肌瓣及胫前肌筋膜缝合固定。术后常规伸直位长腿石膏托固定6周。术前常规使用广谱抗生素，术中碘酒酒精消毒后使用一次性透明贴膜覆盖术区。术中使用脉冲式冲洗枪大量冲洗，并留置负压引流管2根保证引流充分。术后常规应用广谱抗生素，24 h引流小于30 ml后拔除引流管。术后2～3周伤口拆线。术后每3个月复查1次，患者出现不适时可随时联系就诊复查。

1.3 观察方法 我们回顾了所有病例伤口的临床资料及伤口愈合情况。伤口深部感染定义为感染位于假体周围，伤口分泌物或穿刺液细菌培养阳性，或者假体周围分泌物组织学检查证实为感染［1］。临床治愈的标准是最近的一次随访中临床上没有感染迹象，血常规、ESR、CRP均正常。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，采用Fisher’s精确概率法卡方检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 并发症 8例(9.5%)出现了伤口并发症，其中男1例、女7例，年龄10～52岁、平均23岁。其中伤口不愈合3例(3.6%)，均为胫骨近端病例，2例诊断为骨肉瘤，1例为软骨肉瘤，在术后2～16周分别行局部伤口清创1次，术后伤口痊愈;出现伤口深部感染5例(5.9%)，均为股骨远端的恶性肿瘤，其中3例为骨肉瘤，1例为恶性纤维组织细胞瘤，1例为低度恶性梭形细胞肉瘤。确定感染的时间为术后0.5～25个月、平均10.3个月。细菌培养显示4例为阳性，其中多重细菌感染1例，3例单一细菌感染分别为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及粪肠球菌。细菌培养通过关节穿刺或拔除引流管时培养或清创手术中得到，培养阳性率为46.7%(7/15)。2例经多次清创后痊愈。2例清创后感染复发，进行了截肢治疗后伤口痊愈。1例进行了清创假体取出抗生素骨水泥临时假体置入术，二期行人工关节置换后痊愈。

2.2 深部感染相关因素 单因素分析显示，深部感染与年龄、性别、发病部位、诊断及化疗与否没有明显相关性(P均＞0.05)。见表1。

表1 深部感染相关因素的单因素分析

3 讨论

本组病例均为2007年行肿瘤切除肿瘤型人工膝关节置换，平均随访达22个月，出现的伤口并发症包括伤口不愈合和伤口深部感染。3例伤口不愈合均发生在胫骨侧肿瘤切除人工关节置换后，清创后伤口痊愈。在重建时我们常规使用腓肠肌内侧头覆盖人工关节前方，这有效降低了伤口深部感染的发生率［1］。但这也造成了局部伤口关闭时张力有所增加，皮缘血运减弱，增加了伤口不愈合的机会。如果伤口张力太大，应行植皮治疗。

文献报道肿瘤型人工膝关节术后深部感染的发生率在10% ～17%［1～3］，比膝关节表面置换感染的发生率2.01%［4］要高得多，这主要是由于切除肿瘤时分离切除的范围大有关。本组中深部感染的发生率为5.9%，其中股骨侧肿瘤型人工膝关节的发生率为7.7%，而胫骨侧肿瘤型人工膝关节均没有发生深部感染。文献中胫骨侧肿瘤型人工关节的发生率可高达26.7%［3］。这一方面可能与本组病例数量较少有关，另一方面术中常规使用腓肠肌内侧头移位覆盖假体、术后石膏稳定固定膝关节有利于伤口的愈合［1］。

美国医院感染控制委员会把手术部位感染的发生时间定义为1 a以内［5］，然而无论是膝关节表面置换还是肿瘤型人工关节置换后都有相当一部分感染病例发生于术后1 a以上。在本组病例中确定感染的平均时间为10.3个月，2例发生于术后1 a之后。Kurtz等报道69 663例膝关节表面置换后1 400例(2.01%)出现感染，0.56% 出现于术后 2～10 a［4］。而肿瘤型人工关节术后感染发生的平均时间在8.5～16个月，30%左右的感染出现于人工关节置换术后 1 a 以后［1，3，6］。这种迟发性特点一方面可能与肿瘤患者自身免疫功能缺陷及化疗相关［1］，另一方面人工关节置换后，由于切除范围大，空腔体积大，肿瘤型假体表面积大，假体周围可形成大面积生物膜，抗生素难以发挥作用。

在单因素分析中，本组病例的肿瘤型人工膝关节深部感染与年龄、性别、诊断及化疗与否没有显著相关性，这与文献报道类似［1，3］。

由于病例数量少，肿瘤型人工膝关节术后伤口深部感染的治疗并没有标准化的治疗模式。本组2例在多次清创后仍不能控制感染，最终进行了截肢治疗，1例进行二期翻修后病情平稳。Jeys分析总结发现治疗术后感染的成功率上截肢术(98%)最高，其次为二期翻修(72%)［1］。然而在怀疑出现伤口深部感染时就进行截肢或假体取出并不现实，由于病原菌以葡萄球菌居多［1，3，6］，在怀疑感染可能时及时使用对该细菌敏感的抗生素可能有助于感染的控制，同时与患者充分的沟通更是进一步治疗的前提。

［1］Jeys LM，Grimer RJ，Carter SR，et al.Periprosthetic infection in patients treated for an orthopaedic oncological condition［J］.J Bone Joint Srug Am，2005，87(4):842-849.

［2］Lee JA，Kim MS，Kim DH，et al.Postoperative infection and survival in osteosarcoma patients［J］.Ann Surg Oncol，2009，16(1):147-151.

［3］Morii T，Yabe H，Morioka H，et al.Postoperative deep infection in tumor endoprosthesis reconstruction around the knee［J］.J Orthop Sci，2010，15(3):331-339.

［4］Kurtz SM ，Ong KL，Lau E，et al.Prosthetic joint infection risk after TKA in the medicare population ［J］.Clin Orthop Relat Res，2010，468(1):52-56.

［5］Mangram AJ，Horan TC，Pearson ML，et al.Guideline for prevention of surgical site infection，1999 ［J］.Am J Infect Control，1999，27(2):97-132.

［6］Hardes J，Gebert C，Schwappach A，et al.Characteristics and outcome of infections associated with tumor endoprostheses［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2006，126(5):289-296.