成软骨型骨肉瘤伴双肺转移1例

王 斌，聂 青，张 军

(中国人民解放军海军总医院，北京100048)

患者男，36岁，因发现左腹股沟区肿物1个月余，伴左腹股沟区疼痛，站立或活动后明显，症状进行性加重，并出现左下肢活动障碍在外院就诊。B超检查示:左大腿根部可探及约4.4cm ×4.2cm ×2.9cm 混合回声肿物，边界清楚、规整。行左腹股沟肿物切除手术，会诊病理切片结果示:“成软骨型骨肉瘤”。外科建议行扩大切除手术，患者拒绝。2009年12月入我院查体:KPS评分70分。全身浅表淋巴结(－)。心肺及腹部未见异常体征。左腹股沟区可见一长约15cm手术疤痕，愈合可。术区见轻度肿胀，皮温较正常偏高，局部压痛明显，左侧髋关节活动受限，未见反常活动，右下肢正常。血常规:WBC 6.53 ×109/L，RBC 3.86 ×1012/L，Hb 113 g/L，PLT 324×109/L。血生化:天冬氨酸转氨酶(AST)35 U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)57 U/L，尿素氮(BUN)6 mmol/L，肌酐(Cr)79 μmol/L，血清铁 8.8 μmol/L，血糖 4.9 mmol/L。治疗方法:行左腹股沟肿物单纯切除后，给予EIP方案化疗1个周期，具体方案为:异环磷酰胺2 g，第1～4天;美司钠解救400 mg，3次/d，第1～4天(预防出血性膀胱炎);表阿霉素50 mg、第1 天，60 mg、第 2 天;顺铂 30 mg，第1～3天。化疗后1周给予左耻骨瘤床区域放疗:10 MV-X线，DT 5 000 cGy/25 f/5 W，200 cGy/f。放疗过程中给予血管内皮抑制素(恩度)抗肿瘤血管生成治疗。结束治疗后出院。出院后2个月因出现咯血入住当地医院，肺CT检查示双肺多发结节影，考虑肺转移瘤，见图1。给予止血对症支持治疗，3周后因呼吸功能衰竭死亡。

图1 肺CT检查示双肺多发结节影

讨论:骨肉瘤是一种起源于骨间叶细胞的原发性恶性骨肿瘤，其特征为增殖的肿瘤细胞直接形成未成熟骨或骨样组织。典型骨肉瘤临床少见，约占恶性肿瘤的0.2%，原发骨肿瘤的15%。典型骨肉瘤好发于男性，发病年龄多为8～25岁，好发部位为长骨，一般为股骨远端或胫骨近端，其次为肱骨近端，其他部位较少见，原发于耻骨的成软骨型骨肉瘤更属罕见。成软骨型骨肉瘤临床有其较为特异的生物学行为，在诊断、鉴别诊断、综合治疗等方面有如下特点:①病理学特征:成软骨型骨肉瘤作为骨肉瘤的一个亚型和其他普通型骨肉瘤的临床治疗和预后并无大的差别，但病理组织学上与软骨肉瘤有相互重叠之处，容易误诊为软骨肉瘤，应与软骨肉瘤进行鉴别。成软骨型骨肉瘤以产生软骨基质为主，大多为高级别透明软骨，肿瘤内的软骨基质很少，有明显黏液变性或出现其他形式的软骨肉瘤成分;软骨肉瘤是纯软骨分化恶性肿瘤，常伴有软骨基质黏液变性、钙化、骨化等继发性改变，肿瘤内不存在肿瘤细胞直接形成的肿瘤性骨样组织。②转移及预后:骨肉瘤呈高度恶性，易于血道转移，转移部位最常见的是肺，其次是骨骼，肺部作为骨肉瘤发生远处转移最常见和最主要的部位之一，约占骨肉瘤远处转移部位的90%。骨肉瘤患者一旦出现肺转移，即预示着预后较差。对于出现肺转移或其他远处转移的成骨肉瘤目前仍然无有效的治疗方法，5年生存率不足20%。③治疗及进展:外科手术切除原发病灶及累及肢体联合全身化疗(术前化疗、术后化疗)被认为是骨肉瘤现阶段标准的临床治疗方案，且已得到国内外学者的公认。手术治疗包括保肢手术和截肢手术，化疗包括新辅助化疗和术后化疗，目前临床上常采用术前化疗+手术+术后化疗的治疗模式。新辅助化疗的应用使骨肉瘤的无病生存率明显提高，可达到68% ～76%，故新辅助化疗结合外科手术已成为骨肉瘤治疗的常见手段。所以，新的化疗药物的突破或者化疗药物的新的组合显得尤为重要。吉西他滨不仅具有抗骨肉瘤的作用，而且还有放疗增敏作用，可使骨肉瘤细胞阻滞于S期，因此吉西他滨联合放疗可能是治疗骨肉瘤的一种新方案。吡柔比星是新一代的蒽环类抗癌药物，能有效对抗部分耐阿霉素(ADM)的肿瘤，在传统化疗药物ADM等多药耐药骨肉瘤患者的治疗中，具有较好的应用前景。本例患者术前未行新辅助化疗也许是导致肺部快速转移的原因之一。放疗在骨肉瘤中应用较少，主要原因是骨肉瘤对放疗的敏感性差，临床上可联合热疗加以补充。处于S期肿瘤细胞对放疗表现抗拒，不易被射线杀灭，但对热疗表现为高敏感性，热疗对S期细胞杀灭作用明显，从而使热疗和放疗具有增效和互补作用。另外，肿瘤中心的乏氧癌细胞对放疗亦表现不敏感，而热疗促使肿瘤供血血管扩张，肿瘤血液循环加速，降低了肿瘤乏氧细胞比率，增强了放疗疗效。