0．5%罗哌卡因腰—硬联合麻醉在80岁以上高龄患者泌尿外科手术中的应用

李 黎，王志萍

(徐州医学院，江苏徐州221004)

腰硬联合麻醉具有起效迅速，肌松完全，又可通过硬膜外给药延长麻醉时间，并实施硬膜外术后镇痛等优点，近年来广泛用于骨科手术、下腹部手术、泌尿外科手术。本研究探讨了0．5%罗哌卡因腰—硬联合麻醉在80岁以上高龄患者泌尿外科手术中应用的安全性和可行性。现报告如下。

临床资料:选择60例我院ASAⅡ～Ⅲ级80岁以上高龄泌尿外科疾病患者，男55例、女5例，年龄80～91岁，体质量45～75 kg。其中输尿管手术10例，前列腺手术35例，膀胱手术8例，尿道手术5例，睾丸手术2例。多数患者术前患有2个系统以上合并症，包括高血压、冠心病40例，脑梗死10例，慢性支气管炎5例，糖尿病18例;ECG示心动过缓、房颤、室性早搏、心肌缺血改变等20例;手术时间为0．5～2．5 h。

麻醉方法:患者术前均不用药。麻醉前常规禁食水，入室后常规开放静脉通道，麻醉前输入乳酸钠林格液200～300 ml。持续监测 ECG、HR、BP、SpO2。麻醉前，将生命体征调整到适宜水平，穿刺点选择在L2～L3椎间隙，行硬膜外穿刺，成功后将蛛网膜下腔穿刺针经硬膜外穿刺针至蛛网膜下腔，可见脑脊液缓慢流出，以0．2 ml/s速度缓慢注入0．5%罗哌卡因2 ml。退出穿刺针，向头端置入硬外导管3 cm，平卧片刻后，根据阻滞平面调节到T8～10，平面不足者可追加1．5%利多卡因2～5 ml。手术开始后常规给予面罩吸氧(2～5 L/min)。麻醉中收缩压(SBP)低于12．0 kPa或降低到原SBP的30%以下时，静注麻黄素5～10 mg。如果HR低于每分钟55次，静注阿托品0．3～0．5 mg。术中根据血压和失血量补充晶体或胶体液。

监测指标:密切监测所有患者在麻醉前以及麻醉后不同时间(5、10、20、30 min)的 SpO2、HR、SBP、DBP;测定患者麻醉结束后感觉阻滞起效时间、感觉平面固定时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞消退时间、运动恢复时间、阻滞平面、手术时间;术中有无恶心、呕吐、头晕及心律失常等不良反应;术中输液量及术后72 h内麻醉并发症。采用SPSS10．0软件，计量资料以±s表示，比较行t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

结果:①患者感觉运动阻滞效果:感觉阻滞起效时间(3．2 ±1．2)min、感觉平面固定时间(150．3 ± 35．2)min、感觉阻滞消退时间(22．7 ±3．5)min、运动阻滞起效时间(450．3±70．7)s、运动恢复时间(167．0 ±35．0)min、最高感觉阻滞平面 T10(T8～S)(中位数)、手术时间(90．8 ±9．1)min。②不同时间血压、HR及SpO2变化:见表1。

表1 麻醉前和注药后不同时间各项监测指标(n=60，±s)

表1 麻醉前和注药后不同时间各项监测指标(n=60，±s)

注:1 mmHg=0．133 kPa;不同时间各指标比较均无统计学意义

时间(min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)0 140．2 ±8．5 64．2 ±2．5 86．9 ±7．5 94．4 ±3．0 5 137．2 ±9．2 68．5 ±2．4 87．9 ±6．8 96．5 ±0．5 10 136．1 ±8．7 65．2 ±2．2 85．9 ±6．5 96．3 ±0．3 20 136．2 ±9．5 66．4 ±2．1 86．1 ±6．2 96．3 ±0．2 30 139．2 ±8．2 66．3 ±2．2 84．3 ±6．8 96．4 ±0．2

讨论:随着全球老龄化甚至于逐渐高龄化社会的到来和医学技术的不断发展，老年人的手术日趋增多，术后病死率也明显下降。我院80岁以上老年泌尿外科手术患者主要是前列腺增生，本研究采用的经尿道前列腺双极等离子电切术对麻醉平面要求在T10～S4，以往的硬膜外阻滞无法完全阻滞盆腔神经丛，特别是经尿道置入等离子电切镜时患者常感疼痛;而腰—硬联合麻醉结合了腰麻与硬膜外麻醉的优点，局麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，所以起效快、阻滞完善，通过硬膜外置管注药可提供长时间手术麻醉及术后镇痛，采用细腰穿针也降低了手术后头痛的发生率。腰—硬联合麻醉阻滞完善、镇痛效果确切，术中无明显应激反应，血流动力学影响较小，特别是对原有冠心病、高血压患者的心血管有一定保护作用。

罗哌卡因是一种单一对应结构体的新型长效酰胺类局麻药，其作用机制是通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。该药物对中枢神经系统和心血管系统的毒性作用明显弱于布比卡因。研究表明，0．2%罗哌卡因对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用;0．75%罗哌卡因则产生较好的运动神经阻滞作用，这为罗哌卡因用于腰—硬联合麻醉提供了可行性依据。通过本研究，我们发现采用0．5%罗哌卡因腰—硬联合麻醉方案，由于局麻药用量小，麻醉平面控制在有效范围内(T10～S)，对血流动力学无明显影响，SpO2较麻醉前均明显改善，麻醉效果满意;且在术中及术后均未产生心脏毒性及中枢系统不良反应。提示只要控制好麻醉平面，术中精心管理，0．5%罗哌卡因腰—硬联合麻醉在80岁以上高龄患者泌尿外科手术中的应用是安全、可行的。