冠状动脉粥样硬化性心脏病临床分型中医证素分布特征的初步调查

毕颖斐 毛静远 陆一竹 王贤良

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是指因冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，其临床主要表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性猝死等类型，属于中医“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘证”、“水肿”等范畴。随着社会及生活环境的改变，冠心病中医证候也具有了新的时代特征，全面掌握冠心病中医证候特点及演变规律，有助于更有效地对冠心病进行中医药干预。本研究在前期文献工作基础上，初步制定“冠心病中医证候流行病学调查表”，对102例明确诊断为冠心病的患者进行了中医证候的临床预调查，并对结果进行归纳总结，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 资料来源

全部资料均来自天津中医药大学第一附属医院心血管科2010年2月至2010年11月确诊为冠心病的住院患者，共纳入102例，其中男性51例，女性51例；最大年龄85岁，最小年龄37岁，平均年龄(67.21±8.29)岁；学历水平以中学居多(45例，44.12%)，其次为小学(27例，26.47%)、大学(23例，22.55%)、文盲(6例，5.88%)、研究生(1例，0.98%)；临床类型分析，心绞痛82例，急性心肌梗死22例，心力衰竭25例，心律失常26例。

1.2 西医诊断标准

参考《2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[1]、《2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[2]及《2001年中国急性心肌梗死诊断与治疗指南》[3]。

1.3 中医证候要素判断标准

参考GB《中医临床诊疗术语证候部分》(1997-03-04发布)及《中医诊断学》[4]、《中医内科学》[5]相关内容。

1.4 纳入标准

年龄35～85岁(含35岁、85岁)；冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查明确诊断为冠心病/有明确经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)史/明确诊断为急性心肌梗死/既往有明确陈旧性心肌梗死病史；签署知情同意书。

1.5 排除标准

由其它原因引起的心绞痛、心律失常、心力衰竭(如风湿性心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、扩张型心肌病、心脏X综合征等)；合并严重的肝、肾、脑、造血系统等原发性疾病，严重的传染病、精神病；拒绝签署知情同意书。

1.6 统计方法

数据应用SPSS 13.0 for windows进行分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料用例数和构成比表示，采用χ2检验。以P<0.05为有显著统计学差异。

2 结果

2.1 病变脏腑

102例冠心病患者所涉及的相关病变脏腑按出现频率由高到低为心、肝、肾、脾、大肠、膀胱、胃、肺、胆、小肠。见表1。

表1 102例冠心病患者涉及病变脏腑

2.2 中医证素分布

2.2.1 总体分布 102例冠心病患者中医证候要素出现频率由高到低为血瘀、气虚、痰浊、阴虚、阳虚、热蕴、气滞、湿阻、血虚、水停、寒凝。见表2。

表2 冠心病中医证素总体分布

2.2.2 冠心病心绞痛中医证素分布 82例冠心病心绞痛患者中，稳定性劳力型心绞痛9例，初发劳力型10例，恶化劳力型61例，自发型36例，既往合并陈旧性心肌梗死16例；CCS心绞痛I级10例，II级38例，III级25例，IV级9例；冠心病心绞痛证候要素出现频率由高到低为血瘀、气虚、痰浊、阴虚、阳虚、热蕴、气滞、湿阻、水停、血虚、寒凝。见表3。

表3 冠心病心绞痛中医证素分布

2.2.3 急性心肌梗死中医证素分布 22例急性心肌梗死患者梗死部位分析，前壁心肌梗死13例，下壁8例，高侧壁1例，后壁3例，右室3例；ST段抬高性心肌梗死13例，非ST段抬高性9例，Killip I级10例，II级9例，III级1例，IV级0例；证素出现频率由高到低为血瘀、痰浊、气虚、气滞、热蕴、阴虚、阳虚、血虚、水停、寒凝、湿阻。见表4。

表4 急性心肌梗死中医证素分布

2.2.4 冠心病心力衰竭中医证素分布 25例冠心病心力衰竭患者中，NHYA心功能I级1例，II级3例，III级14例，IV级7例；中医证素出现频率由高到低为血瘀、气虚、阳虚、气滞、水停、痰浊、热蕴、阴虚、血虚、湿阻、寒凝。见表5。

表5 冠心病心力衰竭患者中医证素分布

2.2.5 冠心病心律失常中医证素分布 26例冠心病心律失常患者中，窦性心动过速3例，窦性心动过缓9例，窦性心律不齐1例，房性早搏3例，室性早搏9例，心房纤颤7例，I度房室传导阻滞3例，左束支传导阻滞2例，右束支传导阻滞2例；证素出现频率由高到低为血瘀、气滞、热蕴、气虚、痰浊、阴虚、阳虚、湿阻、水停、血虚、寒凝。见表6。

表6 冠心病心律失常患者中医证素分布

3 讨论

冠心病临床类型多样，发病急骤，变化多端，严重威胁着人民群众的身体健康及生命安全。辨证论治是中医学特色，证候是中医临床诊断与治疗的关键环节，全面掌握冠心病中医证候特征及演变规律，有针对性地制定中医药干预方案，对于提高冠心病的临床防治效果意义重大。衷敬柏等[6]曾检索1994～2004年国内有关冠心病心绞痛证候要素的文献，并对2689例冠心病患者的中医证素进行统计分析，结果显示证候要素出现频率由高至低依次为：血瘀、气虚、阴虚、痰阻、气滞、阳虚、寒凝、阳亢、热(毒)、食积。本研究在前期大量文献工作基础上，提取有效信息，不断修订完善，初步制定“冠心病中医证候流行病学调查表”并开展临床预调查，对102例冠心病患者的中医证素分布特征进行归纳总结，研究结果显示，冠心病多属虚实夹杂、本虚标实之证，以血瘀证(73.53%)为最常见，其次为气虚(64.71%)、痰浊(55.88%)、阴虚(50.98%)、阳虚(44.12%)等证，证素组合以气(阴)虚血瘀、痰瘀互结为多见，证素分布特征与衷敬柏等先期研究结论基本吻合，但部分证素(如痰浊、气滞)排序存在差别，考虑可能与以下因素相关：首先，衷敬柏等研究是对既往相关文献的总结整理，其结果可能与所处时代特点及纳入文献质量有较大的关系；其次，两者纳入病例的所属人群有所不同，衷敬柏等纳入的病例均为冠心病心绞痛患者，本调查主体虽也以心绞痛为主，但同时也包含了急性心肌梗死等多种冠心病临床类型；第三，两者证素提取方式不同，衷氏根据证候要素定义及分类原则，对文献中出现的证候类型进行证素提取及归类，本研究所调查的病例则均是运用中医证候要素直接进行辨证。

此外，调查结果显示各种临床类型证素分布存在一定差异性，心绞痛与总体分布基本一致，考虑与此次调查以冠心病心绞痛患者为主体相关；急性心肌梗死多见痰瘀互结证，符合“慢性病理形成，急性梗死发作”的临床特点，长期痰、瘀等病理产物的累积，最终量变引起质变，管腔狭窄，闭塞血管，导致部分心肌急性坏死；心力衰竭多见阳虚水停证，符合目前中医界对心力衰竭中医证候的认识；临床所调查心律失常患者以中老年女性居多，其发作与精神情志的关系密切，心律失常以气滞、热蕴证为多见。由于本研究为单中心、小样本临床预调查，论证力度有限，上述研究结果有待于更大样本的中医临床流行病学调查进一步加以证实。此外，所调查人群的学历水平以中小学居多，整体素质不高，对中医证候及某些中医术语的认识与理解能力有限，这就要求调查人员在进行临床实地调查时一定要做好细致的解释说明工作，尽量运用通俗易懂的语言，但同时切勿诱导，以保证临床调查的准确性，提高调查应答率。在今后的后续研究中，需采用科学的设计、测量和评价手段，将中医辨证理论方法与流行病学及统计学等方法有机结合，进一步修订和完善“冠心病中医证候流行病学调查表”，扩大样本含量，尽量减少偏倚和机遇的影响，实施多地域、多中心、多层次的冠心病中医证候临床流行病学调查研究，并运用数理模型和计算机网络系统对数据信息进行科学合理的分析处理，以提高中医病证研究的科学性、规范性与实用性。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(3)：195-206．

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(4)：295-304．

[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会．急性心肌梗死诊断与治疗指南[J]．中国循环杂志，2001，16(6)：407-422．

[4] 朱文锋．中医诊断学[M]．北京：中国中医药出版社，2002：176-181．

[5] 王永炎．中医内科学[M]．上海：上海科学技术出版社，1997：68-240．

[6] 衷敬柏，董绍英，王阶，等. 2689例冠心病心绞痛证候要素的文献统计分析[J]．中国中医药信息杂志，2006，13(5)：100-101.