长托宁治疗急性有机磷农药中毒96例临床观察

吴新高

(公安县人民医院内一科 湖北公安 434300)

急性有机磷农药中毒(acute organophosphate pesticide poisoning,AOPP)是我国目前发生率最高的化学毒物中毒种类之一,是临床中常见的危重急诊病,抢救不及时,常危及生命[1～2]。长期以来,阿托品一直是治疗有机磷农药中毒的抗胆碱药,但其为非选择性抗胆碱药,副作用大[3]。在AOPP死亡患者中,由于阿托品的用量与用法不适当导致死亡者可高达67.8%[4]。因此,为探讨AOPP院前急救安全有效、简便、毒副作用小的新方法,降低并发症发生率,我们将新型抗胆碱药长效托宁取代阿托品应用于AOPP院前急救,取得良好效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年9月至2010年9月我院急诊科共收治急性有机磷农药中毒患者96例,所有病例均诊断明确,并接受住院治疗,其中:男22例,女74例,年龄13～68岁;中毒农药敌敌畏41例,甲拌磷26例,对硫磷14例,乐果13例,久效磷2例。中毒途径:经口服24例,皮肤中毒72例。中毒程度:根据国家GB7794-87的诊断和分度标准[5],其中:轻度中毒21例,中度中毒38例,重度中毒35例。

1.2 分类方法

96例患者按入院时间随机分为长托宁组和阿托品组,长托宁组用长托宁与氯磷定解毒治疗,阿托品组用阿托品与氯磷定解毒治疗。2组在性别、年龄、中毒途径、临床表现、血胆碱酯酶活力以及治疗开始时间等方面基本相似,具有可比性。

1.3 一般治疗

2组均采用综合治疗方法。口服中毒者在入院后给予对症处理的同时,立即进行彻底清水或生理盐水洗胃、导泻、部分留置胃管重复洗胃、灌肠、清洗皮肤以及毛发上的毒物;皮肤中毒者采用清水或肥皂水彻底清洗皮肤,输液以及对症、支持疗法。

1.4 解毒治疗

长托宁组采用中国军事医学科学院毒物研究所研制的长托宁(1mg/支)和氯磷定(0.5g/支)解毒治疗。治疗应用方案需根据患者轻、中、重度中毒情况而定,除轻度中毒外,长托宁首次用药均需与氯磷定伍用。其用法及用量,见表1。首次给药后1h,如中毒症状仍未消失和全血胆碱酯酶活力<50%,再追加半量,达“阿托品化”后减量维持治疗,一般用药剂量0.5～2mg/次,每8～12小时肌注1次,直至中毒症状消失,血胆碱酯酶活力恢复至正常值的60%以上方可停药观察。一般停药24h以上,若病情稳定,无中毒症状反复和全血胆碱酯酶活力仍保持在正常值60%以上时可以出院。阿托品组根据早期、足量的原则,按轻、中、重度中毒不同分别给用阿托品2～5mg、5～10mg、10～15mg,每5～30分钟1次,力争1～2h内尽快达阿托品化。阿托品化后逐渐减量维持治疗,至临床症状消失,全血胆碱酯酶活力超过正常值60%以上停药。2组患者均同时常规早期应用胆碱酯酶复能剂氯磷定治疗,氯磷定常规应用达72h以上。

表1 长托宁的用法及用量

表2 长托宁与阿托品疗效比较[(±s),例(%)]

表2 长托宁与阿托品疗效比较[(±s),例(%)]

组别 例数 反跳率 中毒症状消失时间 治愈率 平均住院天数 CHE恢复时间 死亡率长托宁组阿托品组P 49 47 3(6.12)14(29.80)<0.01 1.2±1.1 5.0±2.5<0.01 48(97.95)38(80.75)<0.05 6±3 9±5<0.05 5±3.4 13±4.8<0.05 0 8(17.00)<0.01

1.5 化验检查

所有患者入院后立即查血尿常规、肾功、电解质、肝功、心肌酶谱、心电图、血胆碱酯酶活力(cholinesterase ativity,CHE),达阿托品化后重复测血CHE,其后每12小时复查CHE1次,病情痊愈时上述指标重新复查1次。

2 结果

长托宁组49例,除1例因口服对硫磷200mL,就诊时间延误,来院时呼吸微弱(3次/min),入院后给气管插管,呼吸机辅助呼吸,给予解毒及心肺复苏等措施抢救无效死亡外,其余49例均治愈。阿托品组47例,治愈38例,死亡9例,其原因1例系多脏器衰竭死亡,另8例均因阿托品用量过大,突发呼吸衰竭死亡。2组在中毒症状消失时间,CHE恢复时间、治愈率、死亡率,平均住院时间等方面均有显著性差异,P<005,见表2。

3 讨论

AOPP是我国发病人数最多的急性中毒,其中毒机制是有机磷抑制胆碱酯酶活性,使乙酰胆碱大量蓄积,作用于胆碱能受体造成中枢、呼吸、循环等系统功能紊乱,产生毒蕈碱、烟碱和中枢神经系统症状导致死亡[6]。应用高选择性抗胆碱药物增加疗效,减少不良反应是中毒治愈的关键。阿托品是救治AOPP传统的解毒剂,其对抗M样症状有较好和较快的作用,但由于阿托品生物半衰期约2h,静脉注射1～4min效应开始,8min内达峰值,所以不得不频繁使用,又由于多种原因致个体对阿托品耐受剂量差异大,故给药剂量及时间很难掌握。加之许多临床医师强调阿托品应用“宁多勿少”,以致阿托品过量,中毒现象屡见不鲜。有文献报道阿托品中毒死亡患者竟占AOPP死亡的18.8%,这点本组研究结果亦予以支持。说明用阿托品治疗AOPP(如掌握不当)并非理想用药。长托宁是由我国军事医学科学院研制的新型抗胆碱药,化学名称盐酸戊乙奎醚。它用于救治有机磷农药中毒能全面对抗毒蕈碱、烟碱和中枢神经系统症状,它对胆碱能受体、M受体、亚型具有选择性,本组研究结果表明,和目前国内外常用的抗胆碱药阿托品相比,长托宁在多方面具有优越性,主要表现在比阿托品毒副作用少或轻,且有效剂量少、抗胆碱作用强而全面,持续作用时间长。临床应用中可观察到长托宁对平滑肌均有较强地解痉作用,在抗腺体分泌作用方面比阿托品作用则明显加强。长托宁可通过通过血脑屏障进入脑内产生中枢性抗胆碱作用,可以有抗中枢性震颤作用和中枢性抗惊厥作用。长托宁对M1、M3受体选择性较强,对M2受体选择性较弱。因此,长托宁主要作用部位是脑、腺体和平滑肌等。正是由于长托宁对M2受体无明显作用,所以在临床应用时,不易出现心跳过快和阻断突触前膜M2受体,调控神经末端解除乙酰胆碱功能。长托宁抗胆碱作用不但具有一定选择性,而且作用较强且兼具M、N受体拮抗作用,故能较好较全面地对AOPP导致胆碱能功能亢进引起的一系列中毒症状,同时不良反应较少或较轻。总之,长托宁治疗AOPP起效快,用量小,中毒发生率低,安全可靠,提高了治愈率,降低了死亡率,缩短了住院日,其不失为治疗AOPP的良好药物,值得推广使用。

[1]Paudyal B P. Organophosphorus poisoning[J].JNMA J Nepal Med Assoc,2008,47(172):251～258.

[2]Li Y,Tse M L,Gawarammana I,et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Clin Toxicol (Phila),2009,47(3):179～192.

[3]Perera PM,Shahmy S,Gawarammana I,et al.Comparison of two commonly practiced atropinization regimens in acute organophosphorus and carbamate poisoning,doubling doses vs. ad hoc:a prospective observational study[J].Hum Exp Toxico,2008,27(6):513～518.

[4]叶传勇,何锡辉,陈佳山,等.极重型有机磷农药中毒506例预后与阿托品化用量的关系[J].中华内科杂志,1990,29(2):76～78.

[5]何凤生.中华职业医学[M].北京:人民卫生出版社,1999:741～756.

[6]吴红晶,楼滨城,黄岱坤,等.盐酸戊乙奎醚治疗有机磷农药中毒临床研究[J].北京大学学报(医学版),2001,33(1):82.