射频热凝术联合中药治疗腰椎间盘突出症的临床研究①

马森 王上增

(1.河南省南召县人民医院骨科 河南南召 474650; 2.河南中医学院第二附属医院 郑州 450002)

腰椎间盘突出症发病率高,多发生于青壮年,症状严重。卧床、牵引、理疗、按摩、针灸、药物等保守治疗是被公认的安全有效的治疗方法,但远期疗效均不理想。微创治疗因痛苦小,安全性高,疗效肯定等优点,所以受到广大患者的欢迎,如射频消融术[1]、胶原酶溶盘术[2]、椎间盘镜,激光减压及臭氧注射术等。采用射频热凝靶点消融,术后内服中药治疗腰椎间盘突出症,取得了非常满意的疗效。本院从2004年8月至2009年10月采用此法治疗腰椎间盘突出症60例,现报道如下。

1 临床资料

本组60例患者,男39例,女21例,年龄20～64岁,平均43.6岁。病史20d～8年,平均1.6年。所有病例均符合腰椎间盘突出症的诊断。分型:后外侧型42例,中央型18例。单节段突出44例,其中L4-5突出36例,L5～S1突出8例,双节段L4-5、L5-S1突出16例,共76个椎间盘。本组患者均有腰疼伴有下肢放射疼,经正规的保守治疗效果欠佳,CT或MRI证实有椎间盘突出,突出节段与神经分布区完全吻合;均无椎间盘危象和马尾综合征的表现,排除有椎管狭窄,腰椎滑脱和突出的椎间盘钙化等、椎体滑脱＞5mm、脱出型及游离型者非本治疗适应证,排除在外。

2 方法

2.1 术前准备

术前仔细阅读CT或MRI片,结合临床症状及体征,确定射频热凝靶点用直尺测量该靶点突出最远处距偏向突出一侧椎体最外缘延长线的垂直长度,计算出该长度与椎体最大横径的比例并记录。目测靶点在上下椎体间的位置。术中在标准正侧位调整穿刺针针尖的位置且测量针尖距偏向突出一侧椎体最外缘延长线的垂直长度及椎体最大横径的距离并计算,如与术前CT或MR测量计算所得比例一致即为精确的左右及上下位置。所用穿刺针工作端的长度乘以2(即纺锤形毁损球的长度减去突出物的最远端距椎体后缘距离就是垂直进入椎间隙的深度,例如:椎间盘突出距椎体后缘0.8cm,用工作端是0.5cm长度的穿刺针是0.5cm×2,进人椎间隙的深度则是0.5cm×2-0.8cm=0.2cm。

2.2 治疗方法

患者取俯卧位于CT扫描床上,下腹区垫一薄枕,确定病变椎间盘间隙,选择突出最大的层面作为穿刺平面,器械采用的是北京北琪公司生产的R-2000B射频热凝消融器及配套的穿刺针和电极,在CT监测下进行穿刺,以突出间隙的后路旁正中小关节内侧缘为穿刺点,常规皮肤消毒,铺巾,选用20G/144mm/0.7mm/5mm(针号/长度/外径/工作端长度)穿刺针,局麻生效后穿刺,在CT引导下刺入突出部位,拔出针芯,插入电极,连接射频器,测定阻抗在150～200Ω之间,分别用100Hz、0.8～1.0mA低电流,低频4Hz,1.0～3.5mA高电流进行神经电生理测试,无异常后用生理测试温度60、70、80℃各1min,无异常后用90℃髓核热凝治疗3个周期,每周期1min,最后95℃治疗1min,治疗期间通常可以复制出原腰腿疼痛部位的温热感,如果没有原腰腿疼痛部位的温热感,再次调整穿刺针的深度和方向;如果这时患者下肢神经根分布区有发烫感,穿刺针再入约2mm。如果突出物较大,术后症状缓解不明显,一周后可重新治疗

2.3 术后处理

回病房后绝对卧床休息1d,术后可静脉滴注抗生素、脱水消肿及营养神经药物4～5d。术后3d佩戴腰围渐下地活动,适当加强腰背肌的功能锻炼。同时配合中药辨证治疗。协定方及用法如下:桑寄生30g、透骨草30g、伸筋草30g、威灵仙30g、五加皮20g、千年健20g、海桐皮20g、制川乌6g、制草乌6g、苏木10g、艾叶10g、片姜黄10g、川椒10g、白芷10g、三棱20g、莪术20g、红花10g,枳壳10g。不同证型随证加减:气滞血瘀型加三七、牛膝各10g;寒湿型加细辛3g、肉桂6g;湿热型加苍术12g、黄柏10g、薏苡仁30g;肝肾亏虚型加狗脊30g、续断15g、杜仲12g。以上药水煎内服。每日1剂,分2次服。10d为1个疗程,共服3个疗程。

表1 手术前后各时期VAS评分比较(±s)

表1 手术前后各时期VAS评分比较(±s)

术前 术后1周 术后6个月V A S 评分 7.13±0.12 2.33±0.10 2.24±0.11

表2 手术后各时期疗效比较（例）

3 结果

3.1 疗效标准

按照VAS评分法评定治疗前后疼痛变化程度,0为无疼,10为最严重的疼痛。疗效评定标准按改良的MacNab标准评定。

3.2 治疗结果

本组60例患者随访7～14个月,平均9个月,治疗前均行VAS评分,治疗后1周,6个月的疼痛评分VAS分别与治疗前比较,结果显示差异有统计学意义(表1),治疗后,1周,6个月的近期疗效随访结果比较也有统计学差异(表2)。

4 讨论

椎间盘是由软骨终板、纤维环及髓核组成,其中髓核主要由胶原蛋白及蛋白多糖组成。射频热凝靶点治疗技术是直接使致病部分的髓核变性、凝固、收缩,减少体积,解除压迫,温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用,射频靶点热凝能成功损毁阻断纤维环内窦椎神经末梢的疼痛信号传递。改变神经根周围的生化环境及降低髓核内压力,加上局部的温热效应,从而起到良好的治疗作用,并能有效地维护脊柱正常结构,术后症状立即消失或减轻。射频用穿刺针只有0.7mm,穿刺造成的创伤小,由于该射频器有阻抗监测系统、感觉运动神经电生理测试系统、治疗过程中的逐步升高温度试验及时间、温度、热凝范围有可控制性等安全设置,可以避免造成神经根的热损伤。

中医药治疗腰椎间盘突出症具有一定优势,疗效确切。祖国医学认为本病属于“腰腿痛”、“痹症”的范畴。《丹溪心法·腰痛》篇指出“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积”。本病当以补益肝肾,温阳散寒,活血化瘀,理气止痛为大法。枳壳、片姜黄、苏木、三棱、莪术、红花,以理气活血止痛;方中制川乌制草乌、川椒、透骨草、伸筋草、威灵仙、五加皮、千年健、海桐皮、白芷、艾叶、白芷,以温经散寒祛湿通络止痹痛,桑寄生以滋补肝肾。共奏补益肝肾、祛寒除湿、行气活血、通经活络。现代药理学研究认为此类药物大多有抗炎、镇痛、促进血液循环、提高机体免疫力、降低免疫反应的作用。

本组病例显示有较好的近远期疗效,表明射频热凝靶点消融联合术后配合中药内服对腰椎间盘突出症具有较好的治疗作用,能够促使突出物回纳,解除或减轻对神经根的压力,从而加速受损的神经根恢复正常功能,具有手术简单,创伤小,出血少,恢复快,对工作及生活影响较小等特点,加快了患者的康复,符合外科手术微创化的发展趋势。是一种疗效确切、安全、操作简单、费用较低的最新中西医结合微创治疗腰椎间盘突出症方法。

[1] 冯晶,肖少雄,杨成胜,等.经皮射频消融髓核成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国中医骨伤科杂志,2010.

[2] 李吉娜,燕春山.影响注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症疗效的相关分析[J].颈腰痛杂志,2010.