可吸收线编织环扎法治疗锤状指的临床研究

曹松华

(山东临沂罗庄中心医院外四科 山东临沂 276017)

锤状指是由于伸肌腱在远指间关节平面失去连续性而引起的。锤状指的手术方法很多。其中钢丝肌腱止点重建技术为早期的治疗方法,但局部纽扣或衬垫压迫往往导致指腹组织坏死。虽经过不断改良,但该部位愈合能力差,修复手术后易出现再次断裂或损伤肌腱愈合瘢痕的拉长,故功能恢复不佳。2009年至2011年我院对32例锤状指采用克氏针钢丝编织环扎法进行治疗,术后效果满意。

1 临床资料

本组32例32指,男23例23指,女9例9指;年龄17～58岁,平均27岁。示指5例,中环指26例,小指1例。21例为肌腱止点撕脱,9例为伴有基底撕脱骨折,2例为Ⅰ区肌腱断裂,尚有肌腱附着部残余。闭合伤30例,开放伤2例。受伤时间为1～23d。患指末节呈锤状指畸形,主动背伸不能,被动活动度良好。

2 治疗方法

(1)指神经指根阻滞麻醉,闭合伤患指取远指间关节背侧“Z”型切口,开放伤患指适当将原切口延长,显露肌腱近端和附着部,可见是否伴有止点撕脱骨折。清理断端间的血肿和肉芽组织。(2)将远指间关节过伸位,自指端顺行穿入1枚0.8mm的克氏针,固定远指间关节于过伸5～10°位。取4-0的PDSⅡ可吸收缝线(美国强生公司),连续编织缝合近端肌腱,线两头保留相当长度。用0.8mm的克氏针在指骨基底原止点远2mm处钻一骨性隧道,然后将一侧肌腱缝线自缝线指侧穿过骨隧道,收紧缝合线,伴有骨折可将骨折复位后收紧缝合线,骨折即可固定原位,然后即与对侧缝合线打结固定,两端缝合线即成环状。若有肌腱附着部残余,可先直接缝合肌腱断端,再行此法固定。术后无需外固定。2周后拆线,克氏针4周后拔除,即逐渐开始功能锻炼。

表1 可吸收线编织环扎法和非手术治疗患者疗效比较(Dargan功能评定法单位:例)

3 结果

术后全部获得随访,随访时间为5～30个月,平均15.4个月。术后切口1期愈合,克氏针固定良好,其中9例伴有基底撕脱骨折的患者,术后3个月X线片见骨折完全愈合。患指伸指功能良好,远侧指间关节背伸活动范围为-5～0°,平均3.3°;屈曲活动范围为0～45°,平均40°。肌腱无松弛,无断裂。指甲无畸形。患指末节背伸力量良好。疗效评定标准采用Dargan功能评定法评定:优27,良2例,可3例,优良率93.75%。病人对患指功能均满意。我们对应用该方法患者和同期有手术指征而选择保守治疗的30例患者治疗效果进行了对比。结果如下。

4 讨论

以往对Ⅰ区肌腱损伤的治疗报告很多[1～2]。对单纯Ⅰ区肌腱损伤,主张直接将远指间关节固定于过伸位即可,不采用手术治疗。而刘璠和侍德[3]从力学角度提出保守治疗疗效不佳,并详细分析了原因,同时提出高疗效应从力学角度出发,抓住两个关键点,即缩短负荷力臂及伸指肌腱愈合之前施以强大、持续、有效的过伸外力于远侧指间关节以抗拒屈曲因素,恢复伸指肌腱连续性,提高力学疗效。本文提出的可吸收线编织环扎法治疗锤状指是从提高疗效的力学观点出发,恢复肌腱长度并加强固定保持愈合期间有效的强度。完全达到生物力学要求。并且无相关并发症的出现。在研究中获得了满意疗效。

本法优点:编织缝合环扎的可吸收线利用美国强生公司生产4-0的PDSⅡ,该线较细,但强度能达到同等粗细的钢丝的强度,柔韧性胜于钢丝,在早期的固定期间完全可满足力学需要,在功能恢复期又能吸收,将异物在体内的影响减少到最低。

本法与其它几种固定法比较:(1)过去常用的纽扣钢丝抽出法在修复Ⅰ区肌腱断裂时,如果固定力量过大,纽扣直接压迫指腹造成指体血运障碍,供血不足或不供血,严重者术后会出现皮肤坏死、溃疡形成、骨外露等并发症。如果为保护皮肤而固定力量过小,则肌腱就会回缩,止点肌腱皆以较长瘢痕愈合,术后功能不佳,甚至手术失败。本法采用皮内缝合固定,完全避免了此类并发症。(2)本法和克氏针张力牵引法相比,由于钢丝和克氏针皆有弹性,所以需要辅以外固定,而该法固定方式没有太大弹性,固定更确切。吸收线又无需外露,减少了相关并发症的发生,病人护理较方便。固定关节的克氏针也可早4周拔除,这是克氏针张力牵引法无法做到的。(3)本法与改良的固定方法治疗锤状指畸形[4]相比,改良方法在肌腱止点基底处往远处钻2斜孔,从力学角度和实际操作分析,肌腱末端还是有一定回缩,肌腱止点无法紧密与原止点接触。我们把骨隧道改为横向并往远端移了2mm,使缝合线的远端成环形,肌腱末端可以与骨基底原止点接触并成一扇形散开,使重建肌腱止点更接近生理状态,效果自然更可靠,疗效更好。

注意事项:该法由于钻骨隧道前移2mm,所以术中操作应轻柔、微创,尽量避免损伤甲根部,以免继发指甲畸形。对带撕脱骨块的固定应将编织缝合线紧贴骨块背侧皮质,以使骨块加压更确切。

[1]刘育凤,黄金龙,张国庆,等.肌腱与指骨的加强固定治疗Ⅰ区肌腱损伤[J].中华手外科杂志,2004,20:32～33.

[2]赵斌修,陈晓亮.远节指骨靠近基底部背侧钻孔修复指伸肌腱Ⅰ区止点处撕脱伤[J].中国骨伤,2005,18:44～45.

[3]刘璠,侍德.从力学角度探讨Ⅰ区伸指肌腱断裂疗效不佳原因[J].中华手外科杂志,1994,10:31～33.

[4]龙如超,罗志军,陈庆军.改良固定方法治疗锤状指畸形[J].中华手外科杂志,2008,24:254.