多层螺旋CT血管造影对胰腺癌可切除性评估的临床研究

陶 冶,田 力

(1.吉林省前卫医院外二科,吉林长春130012;2.吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科)

胰腺癌是一种恶性度较高的肿瘤,其发病率呈逐年上升趋势,其预后较差,胰腺癌的早期诊断并行根治手术切除是胰腺癌最为有效的治疗手段。目前,螺旋CT增强扫描是早期诊断和术前评估胰腺癌最常用、最准确的影像学检查方法之一,本文旨在探讨多层螺旋CT血管造影(Multi-slice spiral CT angiography,MSCTA)对胰腺癌血管侵犯诊断标准及可切除性的评估价值,从而为胰腺癌的术前诊断及能否手术切除提供指导资料。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性分析2007年2月-2009年2月在吉林大学中日联谊医院收治的行多层螺旋CT检查的胰腺癌患者60例,选取行手术治疗的36例患者为研究对象。其中男性25例,女性11例;年龄为39-83岁,平均59岁。其中主诉以无痛性黄疸就诊者22例,上腹饱涨不适、上腹疼痛就诊者14例。

1.2 方法

患者在扫描前30分钟口服清水600-800 ml。27例使用美国GE公司Light speed 64排螺旋CT扫描,9例病人使用东芝Aquilion one 320排CT扫描。采用对比剂为碘普罗胺(300 mgI/ml),流率为4 ml/s,64层螺旋CT对比剂总量100-120 ml,320层螺旋CT对比剂总量50-80 ml,行双期动态增强扫描,其中动脉期扫描时间为30秒,门静脉期扫描时间为60秒。扫描条件均为管电压120 kV,管电流350 mAs。将获取图像传至工作站,应用ADW4.3软件进行胰周血管三维重建。方法包括多平面重建、曲面重建、最大密度投影及容积重建。评估的主要血管为:肝总动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉、肠系膜上静脉。由两名有经验的影像科医生和一名肝胆胰外科医生对重建前后的图像进行评估,影像学依照李卉等[1]的血管侵犯标准制定出本研究诊断分级标准,分别对胰周动静脉采用不同标准进行评估,MSCTA评估胰周动脉是否受侵的标准分5级(表1),评估胰周静脉是否受侵的标准分6级(表2)。以手术结果为金标准进行对照分析。统计学处理采用SPSS 13.0统计学软件进行分析,了解MSCTA评估结果与外科手术结果的一致性。

表1 MSCTA评估胰周动脉是否受侵分级标准

表2 MSCTA评估胰周静脉是否受侵分级标准

2 结果

在本组统计的36例接收手术治疗的胰腺癌患者中,肿瘤发生在胰头颈部24例胰腺体部8例,胰尾部3例,全胰者1例。行完全根治手术12例,行剖腹探查或姑息手术24例,所有患者均经手术病理或术中穿刺病理证实为胰腺腺癌。MSCTA评估动脉共108支,其敏感性94.1%,特异性98.9%,准确性98.1%(表 3);评估静脉共 72支,其敏感性89.3%,特异性100%,准确性95.8%(表4);评估总体血管共180支,其敏感性91.1%,特异性99.3%,准确性97.2%(表5)。Kappa系数为0.924(P＞0.05)MSCTA判断与外科手术判断在统计学上没有差异,即MSCTA评估结果与手术结果一致性较好。其中1例胰头癌患者肿瘤侵犯肠系膜上动、静脉,肿瘤无法切除,术中行姑息性手术(图1)。

表3 MSCTA评估胰周动脉受侵分级情况

表4 MSCTA评估胰周静脉受侵分级情况

表5 MSCTA判断总体的血管受侵情况及手术受侵情况

3 讨论

3.1 胰腺癌早期诊断的重要性

胰腺癌发病率在全球范围逐年增加,已成为我国死亡率最高的十大恶性肿瘤之一[2]。由于症状体征不明显且无特异性、进展迅速、转移较早,经常在开腹以后才发现不能手术切除,所以手术切除率很低。胰腺癌的预后极差,1年生存率小于20%,5年生存率更是不足5%,而在行根治性手术的患者中,5年生存率接近20%[3]。早期发现胰腺癌是获得最佳治疗效果的关键,有研究表明早期胰腺癌手术切除率高达90%-100%,而5年生存率也达到70%-100%[4]。所以胰腺癌的早期诊断,以及术前准确评估可切除性和肿瘤的分期尤为重要。有研究认为MSCTA是目前早期诊断胰腺癌以及对其分期的单个的最好的检查手段[5]。多层螺旋CT快速、准确、分辨率高、空间感强,可发现直径仅为1cm的肿瘤,能清楚显示胰腺肿瘤与周围血管、周围组织的关系,是明确诊断并指导治疗的首选方法,本组研究中MSCTA诊断胰腺癌的符合率达100%,其中也发现2例肿瘤小于2厘米的胰腺癌。

图1 57岁男性胰头癌患者的CT图像

3.2 MSCTA评估胰腺癌血管侵犯诊断标准及可切除性的探讨

MSCTA比较清晰的显示胰周血管受侵程度,能够为其手术切除可能性的判断提供非常重要的信息。根据不同方法评估肿瘤侵犯血管的程度,Lu[6]将肿瘤与血管接触面积作为分级标准,认为肿瘤包绕血管周径大于1/2时血管不可切除,其特异性98%,而敏感性84%,此法对于动脉和静脉并不完全适用。而Loyer[7]将肿瘤与血管的接触关系作为分级标准,认为血管被肿瘤完全包绕或血管闭塞不可切除,而血管与肿瘤以凸面或凹面接触根据术中情况而定,其特异性90%,敏感性仅为50%,此法对切除标准并未统一;而Nakayama[8]将血管边缘不规则定为不可切除,其敏感性仅为20%。李卉[9]等根据动静脉不同的表现特征提出了动静脉应以不同的评估标准评估,认为动脉被肿瘤包绕大于180度的同时出现管壁毛糙或管腔狭窄为动脉受侵,而静脉被肿瘤包绕大于180度或静脉管壁毛糙或静脉管腔狭窄均为静脉不可切除。其判断血管受侵的敏感性为87.2%,特异性99%。本组研究根据李卉的血管侵犯标准,制定出本文分级标准。判断肿瘤侵犯胰周动脉标准为:①肿瘤与动脉接触面大于动脉周径1/2,且动脉管壁毛糙或管腔狭窄;②肿瘤完全包绕动脉或动脉管腔内无造影剂。判断肿瘤侵犯胰周静脉标准为:①肿瘤与静脉接触面大于静脉周径1/2;②静脉管壁毛糙;③静脉管腔狭窄;④肿瘤完全包绕静脉或静脉管腔内无造影剂。其中判断动脉受侵的特异性98.9%,敏感性94.1%,准确性98.1%;其判断静脉受侵的特异性100%,敏感性89.3%,准确性95.8%;判断总体血管受侵的特异性99.3%,敏感性91.1%,准确性97.2%,本研究应用胰周动、静脉不同的诊断标准提高了诊断的准确性。本组研究还发现胰周动、静脉具有不同的CT表现特征:动脉管壁相对较厚有弹性,且动脉管腔血流速度较快,所以不容易出现动脉的管壁及管腔改变,本组4例肿瘤与动脉接触面大于1/2时尚未出现动脉的管壁及管腔改变;而静脉管壁相对较薄韧性较差,且静脉血流速度较慢,所以容易出现静脉的管壁及管腔改变,本组7例肿瘤与静脉接触面小于1/2时已出现静脉的管壁及管腔改变,而静脉受侵犯时容易出现胰腺周围的小静脉扩张及侧枝循环形成[10]。

MSCTA快速、准确、分辨率高、空间感强,是目前了解胰腺癌胰周血管情况的无创性检查方法。胰周动、静脉不同的诊断标准提高了诊断的准确性。MSCTA判断胰腺癌侵犯胰周血管的准确性很高,为胰腺癌分期提供重要依据,进而判断胰腺癌的可切除性,对胰腺癌的诊断、治疗有重要的参考价值。

[1]李 卉,曾蒙苏,周康荣,等.胰腺癌侵犯胰周主要血管的CT表现分析[J].中华发射杂志,2005,39(3):293.

[2]王肇炎,胰腺癌的诊治进展[J].肿瘤研究与临床,2006,1:69.

[3]Noto M,Miwa K,Kitagawa 1I,et al.Pan creas head carcinoma:frequency of invasion to soft tissue adherent to the superiormesenteric artery[J].Am J Surg Pathol,2005,29(8):1056.

[4]胡毕文.胰腺癌的早期诊断与临床治疗分析[D].长春:吉林大学,2006.

[5]龙学颖,曹 觉,李宜雄,等.胰头癌与周围重要血管关系的CT分型及可切除性评估上的意义[J].中华普通外科杂志,2007,22(2):88.

[6]Lu DS,Reber HA,Krasny RM,et al.Local staging of Pancreatic cancer:Criteria for unresectability of major vessels as revealed by Pancreatic-Phase thin-section helical CT[J].AJR,1997,168:1439.

[7]Loyer EM,David CL,Dubrow RA,et al.Vascular involvement in pancreaticcarcinoma:reassessment by thin-section CT[J].Abdom Imaging,1996,207.

[8]Nakayama Y,Yamashita Y,Kadota M,et al.Vascular encasement by pancreatic cancer:correlation of CT findings with surgical and pathologic results[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(3):337.

[9]李 卉,曾蒙苏,周康荣,等.胰腺癌侵犯胰周主要血管的CT诊断标准探讨[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(12):817.

[10]韦 炜.多层螺旋CT胰周血管成像对胰腺癌可切除性评估的临床研究[D].合肥:安徽医科大学,2009.