彩色多普勒超声在前臂动静脉内瘘血液透析患者中的应用

2011-06-12 06:50:22卢瑞刚郭瑞君
首都医科大学学报 2011年5期
关键词:造瘘合并症内瘘

卢瑞刚 郭瑞君

(首都医科大学附属北京朝阳医院超声医学科,北京 100020)

血液透析是肾脏终末期疾病替代治疗的主要方法之一,自体动静脉造瘘(arteriovenous fistula,AVF)是建立透析通路的首选方法[1]。其血管解剖形态和合并症决定着血管通路能否建立以及维持透析的成功与否,血流动力学改变是影响透析质量的主要因素,部分合并症甚至可危及患者生命。有研究[2-3]显示,临床上20% ~50%的患者仅作常规物理检查无法满足临床需要。Parmley M C等[4]报道,在物理检查不满意的患者中,再通过血管超声检查选择的病例,其术后AVF结局相当满意,成功率为94%。本研究应用彩色多普勒超声技术监测首都医科大学附属北京朝阳医院176例行自体动静脉造瘘的患者,在手术前后尽早发现异常情况并采取相应的临床措施,可减轻患者的负担,提高患者生活质量及血液透析患者的生存率,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2008年6月至2009年12月期间在首都医科大学附属北京朝阳医院行维持性血液透析的终末期肾病患者176例,其中男性患者69例,女性107例,年龄21~81岁,平均年龄(40.3±14.4)岁。所选患者为浅静脉充盈差或前臂肿胀及多次造瘘术后,术前通过触诊不能找到粗细、搏动都满意的血管,有13例患者曾行2次以上造瘘术。前臂动静脉造瘘前,超声选择适宜吻合的前臂浅静脉及动脉,了解有无走行变异、距体表距离,影响手术过程的因素及造瘘后血流情况的合并症,并指导造瘘部位。在术后所造瘘成熟后(4~8周)评价动静脉内瘘及血管内血流情况,分析影响透析的可能合并症,并对部分合并症治疗后进行监测。

1.2 仪器和方法

采用GE logiq7、PHILIPS IU22超声诊断仪,线阵探头,探头频率6~10 MHz、5~12 MHz。患者充分暴露检测部位,可坐位或卧位,先用二维图像横断面扫查找到桡动脉、头静脉走行、检查范围包括前臂桡动脉及头静脉或适合进行造瘘术的其他动脉、前臂浅静脉,观察血管走行、管腔内径、管壁情况,所需血管有无变异、动脉硬化及斑块等合并症,然后用彩色多普勒血流显像观察血管的血流状况,用频谱多普勒测量桡动脉流速;术后观察吻合口及已吻合的动脉、静脉,观察动脉、静脉、瘘口处的内径、血管走向及管腔内彩流充盈情况,并进行脉冲多普勒频谱分析,测定同一时刻静脉血管内径(cm)及血流速度(mL/min),进行血流量计算,血流量(mL/min)=血管横截面积×血流速度×60,取血管目标点的3个测量值的平均值为测量结果。

2 结果

本研究176例终末期肾病患者在术前利用超声选择适宜吻合的动、静脉,确定吻合部位后,均成功进行内瘘手术(另有数例患者因动脉硬化流速减低或闭塞、静脉过细、阶段性闭塞或未探测到明显浅静脉未列入统计范围)。内瘘成熟后复查超声,157例患者通路通畅,可维持透析流量要求,19例患者出现合并症并不能满足透析流量要求,其中术后吻合口附近动静脉内血栓形成及反复穿刺部位血栓形成患者11例(图1A,B)。吻合口或穿刺部位因反复穿刺致血栓性静脉炎,7例患者头静脉管腔狭窄致远端流量减低(图2A,B,狭窄远端头静脉平均血流量小于200 mL/min),1例患者头静脉端形成静脉瘤样扩张致远端流量减低。对于18例血栓患者,其中12例共行14次溶栓,9例次溶通(64.3%),溶栓后经超声检测溶通患者可达到流量要求,完成透析。

3 讨论

血液透析是目前治疗终末期肾病的有效方法,建立良好的血管通路是终末期肾衰竭病人维持血液透析的首要前提。维持一个通畅的血液循环通路,有利于保证血液透析的顺利进行。动静脉造瘘术的最大难点在于大多数患者为年老体弱患者,或患者肢体肿胀,动、静脉条件较差,特别是动、静脉细小、管腔狭窄、管壁粗糙、血管脆弱,弹性差,易造成吻合困难;静脉存在较多细小分支,造成回心血流量不足,如勉强做常规的血管吻合,手术成功率不高。

应用彩色多普勒技术可于术前对动静脉做出准确评价,如上肢动脉有无动脉硬化、斑块、狭窄或闭塞,可测量动脉的内径、流速以及上肢浅静脉的通畅性,有无变异,有无血栓、狭窄及闭塞,可测量上肢浅静脉内径(临床以静脉内径大于或等于2.0 mm、动脉内径大于或等于2.0 mm,动脉收缩期峰值流速大于等于30 cm/s为符合做内瘘的标准)并对动脉及静脉主支、走行做出准确标记等,并能于术前观察血管有无变异,术后可评价吻合区域,并寻找患者透析流量不佳的原因。理想内瘘口血流速度为200~300 mL/min[6],流量过大可造成动脉血通过内瘘直接回心血量增加,心脏负担过重,导致心力衰竭。而造瘘术吻合口狭窄、栓塞、反复穿刺部位形成血栓性静脉炎或血管局限性扩张、血管瘤形成等合并症,其可以使回心血流量不足,无法完成透析。因此造瘘前选择合适的动、静脉血管对提高手术成功率具有较大指导意义。术后,尤其是因可能合并症影响透析流量的患者,多普勒超声对其合并症的检测具有重要意义,可早期发现内瘘吻合口狭窄、附壁血栓及血栓闭塞位置及累及范围,并可检测因反复静脉穿刺引起的静脉炎,静脉闭塞等,指导临床进一步治疗。

彩色多普勒超声不仅能观察动静脉内瘘的解剖形态学改变,且可通过检测血管内血流动力学变化,对出现的合并症做出指导处理。如血栓范围小、时间短、血流动力学改变不明显,可通过药物溶栓使血管恢复通畅,本研究12例中,9例次通过溶栓溶通(64.30%)。溶栓失败主要与附壁血栓和血栓较陈旧有关。有研究者[5]认为溶栓时机应选择在内瘘栓塞24 h以内,最多不超过36 h,溶通后尿激酶及低分子肝素维持治疗可预防溶通后再发栓塞。血栓范围大或者时间长者可通过手术取栓。总之,超声监测动静脉内瘘简便、无创,并可对术区血管作多次重复测量,可减轻患者痛苦,降低患者负担,提高透析疗效及患者生活质量,对临床亦有重要价值。

[1]NKF-K/DOQ I III.NKF-K/DOQ I clinical practice guidelines for vascular access:update 2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37(Supp l 1):S1372- S1381.

[2]Malovrh M.Native arteriovenous fistula:preoperative evaluation[J].Am J Kidney Dis,2002,39(6):1218-1225.

[3]Wells A C,Fernando B,ButlerA,et al.Selective use of ultrasonographicic vascularmapping in the assessment of patients before haemodialysis access surgery[J].Br J Surg,2005,92(11):1439-1443.

[4]Parmley M C,Broughan T A,Jennings W C.Vascular ultrasonography prior to dialysis access surgery[J].Am J Surg,2002,184(6):568-572.

[5]宋岩,李冀军,张壹言,等.局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓疗效及治疗方案探讨[J].中国血液净化,2007,6(11):597-600.

[6]庞慧华,钱家麒,张庆怡,等.血液透析患者动静脉内瘘成功的影响因素[J].中华肾脏病杂志,1999,15(5):298.

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