胃炎性肌纤维母细胞瘤的临床病理及腹腔镜手术治疗

邱兴烽 殷 平 林 立 刘忠臣 白利平

(厦门大学附属中山医院胃肠外科,厦门 361004)

炎性肌纤维母细胞瘤(in flammatory myofibroblastic tumor,IMT)是一种由纤维母细胞及肌纤维母细胞构成的中间型间叶性肿瘤,少数可发生转移。IMT在临床上少见,多发生于肺部,也见于头颈、躯干、四肢及腹腔脏器等软组织,儿童及成人均可见。腹腔内发生常见于 20岁以下的青少年及儿童,可浸润邻近脏器,易被误诊为恶性肿瘤。这一疾病以前曾被称为浆细胞肉芽肿、炎性假瘤、黄色肉芽肿和纤维组织细胞瘤等。2002年经 WHO软组织肿瘤国际组织学分类专家组正式命名为炎性肌纤维母细胞瘤,定义为“由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成的,常伴大量浆细胞和(或)淋巴细胞的一种肿瘤”[1],这一命名目前已被广泛接受。发生于胃的 IMT临床上少见,现将我科收治的 1例报道如下。

1 临床资料

患者男,37岁,2009年 4月 24日因“上腹不适2个月,黑便 1个月”以“胃出血：原因待查”收入院。入院前 1个月始反复解黑色柏油样便,无反酸、呕血、腹痛。查体：贫血外观,全身浅表淋巴结未触及肿大,心肺阴性,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,未扪及包块,肠鸣音 5次 /分,移动性浊音阴性。辅助检查：血红蛋白 73 g/L;粪潜血试验阳性;胃肿瘤标志物(CEA、CA125、CA724等)阴性;CT示胃体前壁占位,肝多发囊肿,多囊肾(图1);胃镜示胃窦前壁一巨大隆起物,表面糜烂坏死,见少许新鲜渗血,质脆,考虑胃癌可能(图2);活检病理示坏死、渗出及肉芽组织,符合溃疡。5月 8日在静吸复合全麻下行“腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除术”。平卧分腿位,CO2气腹压力 15mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),常规五孔法于腹部置入 trocar,腹腔镜探查见肝脏表面多发点状囊性小结节,腹膜后见隆起灰褐色质软水囊样肿块,结合术前 CT检查,考虑“肝囊肿和多囊肾”。胃窦部小弯侧肿物直径约 4cm,呈哑铃形突向肝脏,表面光滑,质韧,胃周围未见明显肿大淋巴结。术中诊断“胃窦癌可能”。遂按腹腔镜远端胃癌 D2手术标准行腹腔镜辅助根治性远端胃切除术[2],将远端胃连同肿物及胃周淋巴结一并切除,再行毕Ⅱ式胃空肠吻合。手术时间145min,术中出血 40ml。术后患者症状消失,无并发症出现,恢复良好。随访 16个月,行胃镜及 CT复查未见肿瘤复发和转移。

病理学检查：胃体小弯侧见一溃疡型肿物,大小3cm×3cm×3.5cm,肿物向浆膜外突出,切面灰白,质软,局部淡黄,黏液状。镜下检查：肿瘤由增生的肥胖梭形细胞组成,束状或漩涡状排列,部分肿瘤细胞似神经节细胞,并见较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(图3)。免疫组化：波形蛋白(vimentin)(+),S-100蛋白(-),部分结合蛋白(desmin)(+),间变性淋巴瘤激酶(ALK)(+),平滑肌肌动蛋白(SMA)(+),CD34(-),CD117(-),增殖细胞核抗原(Ki-67)阳性率 ＜5%。病理诊断：远端胃切除标本：胃壁胃体小弯侧炎性肌纤维母细胞肿瘤,肿瘤累及胃壁肌层至黏膜层,并形成溃疡,上下切端阴性,周围淋巴结(16枚)均为反应性增生,其中大弯侧淋巴结 1枚、小弯侧淋巴结 4枚、幽门上淋巴结1枚、幽门下淋巴结 6枚、肝总动脉旁淋巴结 3枚,第十四组(肠系膜根部)淋巴结 1枚。

图1 CT示胃体前壁占位,直径约 4cm;肝内多发囊肿,多囊肾

图2 胃镜示胃窦一巨大隆起,考虑胃癌可能

图3 病理示肿瘤由增生的肥胖梭形细胞组成,束状或漩涡状排列,部分肿瘤细胞似神经节细胞,并见较多淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(HE染色,×200)

2 讨论

IMT由肿瘤性肌纤维母细胞和浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞等炎细胞组成。Coffin等[3]将其分为 3种基本组织学类型：①黏液型：间质明显水肿及黏液变性,其间穿插肥胖梭形细胞,可见各种炎症细胞,形态颇似结节性筋膜炎;②梭形细胞密集型：肿瘤富于细胞,瘤细胞常排列成“人”字形或漩涡状,可见正常核分裂,浆细胞穿插在梭形肿瘤细胞间,其他炎症细胞常聚集成团,形态似炎性纤维组织细胞瘤;③纤维型：瘤组织中出现成片致密胶原纤维,有淋巴细胞和大量浆细胞浸润,即所谓浆细胞肉芽肿样图像。这 3种类型可相互混合存在,或以 1种或 2种为主。瘤细胞异型性、节细胞样细胞和非整倍体提示有侵袭潜能。免疫组化常表达vimentin、SMA、肌特异性肌动蛋白(MSA),desmin阳性,S-100、肌红蛋白(myoglobin)、CD34阴性。本例组织类型属梭形细胞密集型。

IMT在病理组织学上也容易误诊,除了提高对本瘤的认识外,尚需与下列软组织发生的肿瘤相鉴别：①胃肠间质瘤 (gastrointestinal stromal tumor,GIST),是一种发生于腹腔内(包括胃肠道和胃肠道外,但以胃与小肠最为常见),由梭形细胞、上皮样细胞或少见的多形性细胞组成的胃肠道间充质来源的非上皮性(间叶性)肿瘤,瘤细胞表达 c-kit蛋白(CD117),或显示有Ⅲ型受体酪氨酸激酶基因(KIT或 PDGFRA)功能获得性突变。免疫组化标记显示,CD34和 CD117在 GIST中特征性的强阳性表达,这是 GIST与其他肿瘤鉴别的重要依据[4]。②胃肠道炎性纤维性息肉(inflammatory fibroid polyps,IFP),通常位于胃窦部,表现为无蒂或有蒂的肿块,一般体积较小。病变主要位于黏膜下层,或呈息肉状,或为溃疡性病变。组织学上表现星形细胞分布于黏液样间质背景中,伴有反应性血管,增生的纤维组织常呈漩涡状围绕血管排列(葱皮样改变),间质内可见慢性炎症细胞浸润,主要是嗜酸性粒细胞(散在或集簇样存在),可有少量浆细胞、淋巴细胞浸润。③胃肠道平滑肌瘤,少见,形态学与成熟平滑肌细胞极为接近,胞质及细胞丰富度不同于 GIST,其特点为胞质强嗜伊红,细胞稀疏。免疫组化 α-SMA、MSA、hcaldesmon和 desmin弥漫强阳性,CD117和 CD34阴性,有助于鉴别诊断。④胃肠道神经鞘瘤,镜下主要表现为在瘤组织的周围可见淋巴细胞套,瘤细胞核两端尖,呈交织束状排列,有时可见器官样结构或波浪状排列。⑤平滑肌肉瘤,瘤细胞丰富,异型性明显,核常呈雪茄样,核分裂像多见,并可见病理性核分裂。瘤细胞常呈长的束状排列,间质内一般不含大量的浆细胞和淋巴细胞浸润灶[5]。

大部分 IMT患者起病隐匿,常表现为乏力、发热、体重减轻、贫血、血沉加快,多克隆高蛋白血症,及因肿物压迫而出现所在部位相应的症状和体征,影像学检查表现为结节状肿物,其临床表现颇似恶性肿瘤。在治疗上,新的 WHO分类出现以前,大家都停留在“假瘤”概念时,该病都只做单纯肿物切除术,大部分经手术切除后症状及体征即消失,并能完全治愈。但目前大多数病理学家都将该肿瘤定义为真性肿瘤,新的 WHO分类将 IMT归为中间型肿瘤,其中肺外 IMT复发率为 25%,少数(＜5%)病例可转移[6],说明已经不能简单地认为这是一种良性病变,属低度恶性肿瘤,手术切除仍然是首选方法。切除原则在于完全,并可根据肿瘤大小、侵犯深度、患者的身体状况等行胃楔形切除、胃部分切除,如肿瘤体积大或面积广,可适度扩大行胃大部切除或全胃切除,但无须大范围清扫,因为 IMT极少淋巴结转移。以往手术主要采用开腹行胃大部切除,随着腹腔镜手术技术的成熟和器械的发展,近年腹腔镜下操作能够达到直视手术下所要求的切除范围,而且不破坏肿瘤,减少局部复发[7]。最近国内有经脐单孔腹腔镜手术治疗胃间质瘤的文献报道[8]。本例因术前及术中均无法排除胃癌的诊断,遂按胃癌行根治术,手术获得成功,无并发症,术后随访 16个月,无复发和转移。所以我们认为,腹腔镜 IMT切除是安全、有效的,并具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优点,但远期效果尚待大样本和长期随访证实。现有资料显示少数病例对激素和抗炎药物有反应,化疗和放疗对 IMT疗效不明显。鉴于有恶性IMT、远隔转移和多年后复发的病例,有必要进行长期追踪随访[9,10]。

1 Fletcher CDM,Unni KK,Mertens F.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone.Lyon：IARC Press,2002.48.

2 李国新,张 策,余 江.腹腔镜辅助远端胃癌 D 2根治术：基于解剖的艺术.外科理论与实践,2007,12：533-538.

3 Coffin CM,Wattersin J,Priest JR,et al.Extrapumonary inflammatory myofibroblastic tumor(inflammatory preudotumer).A clinicopathologic and immunohistochemical study of 84 cases.Am J Surg Pathol,1995,19：859-872.

4 柳 娟,刘宇虎.胃肠道间质瘤 CD 117、CD 34、SMA、S-100蛋白、Vim、结蛋白的表达及临床意义.南方医科大学学报,2008,28(3)：438-440.

5 王 坚,朱雄增.中间性肿瘤.见：王 坚,朱雄增,主编.软组织肿瘤病理学.北京：人民卫生出版社,2008.126.

6 Cale N,Zidar N,Podboj J,et al.Inflammatorymyofibroblastic tumor of paransal sinuseswith fataloutcome reactive lesion or tumor.JClin Pathol,2003,56(9)：715-717.

7 郑民华.我国微创胃肠肿瘤外科的发展前景与方向.中国微创外科杂志,2008,8：1061-1063.

8 江志伟,龚建峰,王 刚,等.经脐单孔腹腔镜局部胃切除治疗胃间质瘤 1例.中国实用外科杂志,2010,30：72-73.

9 吕绍茂,段少银,韩 丹,等.炎性肌纤维母细胞瘤影像学表现与病理学分析.中国临床医学影像杂志,2010,21：331-335.

10 Montgomery EA,Shuster DD,Burkart AL,et al.Inflammatory myofibroblastic tumors of the urinary tract：a clinicopathologic study of 46 cases,including a malignant example inflammatory fibrosarcoma and a subset associated with high-grade urothelial carcinoma.Am JSurg Pathol,2006,30：1502-1512.