脑白质病变相关性轻度认知功能障碍患者神经心理学特征分析

张雪玲

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 南京 210029

脑白质损害（white matter lesions，WML）是一种常见的老年性影像学表现，在CT上表现为脑室周围及皮质下中等程度的低密度病灶，在MRI上则表现为T2加权像上和反转序列高信号。临床发现它常合并不同程度的认知损害而受到广泛重视［1－2］。轻度认知功能损害（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化和早期老年痴呆之间的一种临床征候［3］，可发展为阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性痴呆等各种类型的痴呆。研究表明脑白质病变和老年人轻度认知功能损害的临床症状之间有着密切的联系。本研究观察了WML对MCI患者神经心理学的影响，并对其机制进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象从2007－01～2010－12我院神经内科住院病人中选取，均为男性，年龄66～85岁，常规记录吸烟、饮酒、高血压和糖尿病等病史，并行头颅 MRIT1、T2加权像以及T2液体衰减反转恢复序列成像（T2－FLAIR）。

1.2 方法

1.2.1 WML－MCI组纳入标准：按照 Hachinki分级标准［4］，所有受试者均要求WML分级≥2级，大脑半球腔隙性梗死数≤1个，颞叶内侧萎缩（medial temporal lobe atrophy，MTA）标准化视觉量表的视觉评分≤1分，并排除丘脑腔隙性梗死，并符合广义 MCI诊断标准［5］，包括：①愿意配合神经心理检查。②排除影响脑功能或认知功能的神经系统疾病、严重的内科疾病及头部外伤史。③无服用影响认知功能的药物。④无影响神经心理检查的疾病，包括听力、视力严重障碍。⑤无精神疾病史，如抑郁、焦虑、精神分裂症等。⑥受试者简易精神状态量表（MMSE）分≥24分。⑦日常生活活动量表（activities of daily living，ADL）得分≤26分。MCI的诊断按下述标准进行：任一项或多项神经心理测验受损即诊断为MCI，排除标准：①颅脑闭合性损伤、中风、颅内肿瘤等累及中枢神经系统的疾病；②严重肝、肾等影响认知功能的全身性疾病；③明显视力和听力障碍，不能配合完成相关神经心理学检查。符合上述标准WML－MCI患者51例。

正常对照人群纳入标准：WML分级≤1级，大脑半球腔隙性梗死数≤1个，MTA量表评分≤1，并排除丘脑腔隙性梗死。同时符合下列标准：①无认知功能减退主诉；②总体认知功能正常，MMSE≥27分；③神经系统检查无失认、失语等其它认知损害；④CDR为0；⑤日常生活能力良好，ADL＜26分。符合上述标准的正常对照者共60例。

1.2.2 神经心理学检查

1.2.2.1 简 明 精 神 状 态 量 表 （mini－mental state examination，MMSE）：对患者进行全面而简便的认知评估。

1.2.2.2 数字广度测验：要求患者通过听觉记忆并复述1组数字，数字数目由少到多逐一呈现，记录其复述最高位数数字数目即为其评分。

1.2.2.3 听觉词语延迟回忆测验（auditary verbal delay test，AVLT）：共有词语10个，要求患者通过听觉学习并回忆2次，间隔5min后再次要求患者回忆学习过的词语，记录其正确数即为其评分。

1.2.2.4 词语流畅性测验：要求患者分别在1min内说出尽可能多的水果、蔬菜和动物名称，记录其正确个数即为其评分。

1.2.2.5 画钟测验：要求患者在白纸上画出一个钟表的表盘，把数字放在正确的位置上，并用表针标出8∶20的位置。结果判定采用四分法计分：画出闭锁的圆得1分；将数字安放在正确的位置得1分；表盘上包括全部12个正确的数字得1分；将指针安放在正确的位置得1分。总分4分。

1.2.2.6 积木测验（block test）：采用简易的四块红白方块积木，让操作者根据提供的6种图案卡片完成图形的拼装。完成一个图案记4分，总分24分。

1.3 统计学分析 应用SPSS 12.0软件包进行数据处理，定量检测结果使用均数±标准差（）表示，2组间比较使用成组t检验、χ2检验，以P＜0.05认为有显著统计学意义。

2 结果

2.1 WML－MCI组和对照组不同程度 WML的病例数比较见表1。

表1 2组不同WMI分级例数比较

2.2 WML－MCI组和对照组一般临床资料比较 与对照组相比，WML－MCI组患者高血压病、糖尿病和冠心病比例明显增高。见表2。

表2 2组一般临床资料比较

2.3 WML－MCI组和对照组的各项神经心理评分比较 与对照组相比，WML－MCI组词语流畅性测验、积木测验和画钟测验评分均明显降低（P＜0.05）；而2组间 MMSE、数字广度测验和词语延迟回忆测验评分无明显差异。见表3。

表3 2组各项神经心理评分比较 （）

表3 2组各项神经心理评分比较 （）

与对照组比较，＊P＜0.05

项目 对照组 WML－MCI组n 60 51 MMSE 28.36±2.16 26.97±1.89数字广度测验 4.36±1.92 3.77±1.65词语延迟回忆测验 3.43±1.26 3.04±1.17词语流畅性测验 29.01±4.73 22.75±3.54＊积木测验 22.35±3.31 15.23±2.56＊画钟测验 3.75±0.58 2.85±0.49＊

3 讨论

随着医学影像技术的进步，临床医生发现老年人普遍存在大脑WML，随年龄增大加重，并且与认知功能损害相关。大脑半球白质主要由细而长的深穿支动脉供血，其分支垂直且短，而侧脑室旁的白质又处于动脉分界区，故当局部或全身血流量异常改变时，这些部位特别易受损。目前多数学者认为WML是由于年龄、高血压及其他血管病危险因素造成脑内小动脉发生结构变化，最终导致的脑部缺血性损伤［6－8］。我们在研究中也发现WML－MCI组高血压、糖尿病和冠心病发病较对照组明显增加，提示血管危险因素是WML－MCI的危险因素。长期高血压和高血糖可逐渐损害血管内皮和中膜，引起深穿支小动脉硬化或闭塞，从而形成白质疏松。WML的基本病理变化为血管间隙扩大、血管周围脱髓鞘、微小梗死及反应性胶质细胞增生等。国外大样本研究发现WML与认知功能损害关系密切［9］。目前认为WML引起认知损伤的机制与以下因素有关：（1）脑白质损伤可引起同侧皮质总代谢率下降，造成皮质功能减退［10］。（2）位于脑室周围的白质损害造成与记忆、情绪行为等相关的边缘环路受损。WML引起的认知损害表现为思维分析速度、记忆功能、执行功能、注意能力及皮层认知功能障碍［11］。本研究神经心理测量中采用词语流畅性测验、积木测验测量执行功能；画钟测验反映视空间功能；MMSE、数字广度测验和词语延迟回忆测验测量记忆功能；同时MMSE测验也反映了皮层总体认知功能，基本包涵了认知功能的各个方面。MCI是一种轻度的认知功能损害，既往认为其是AD的前期状态，最近的研究提出MCI应该是一种广义的概念［5］，是一种独立的疾病，而不仅是AD的前期状态。广义的MCI，涵盖各种认知损害，有多种病因，可能是多种痴呆的前期表现。本研究采用的MCI定义即为广义MCI，在患者MMSE分≥24分基础上，任一项或多项神经心理测验受损即认为属于MCI范畴，以力求获得更多的临床前痴呆个体。在本研究中，我们对WML相关MCI的认知功能进行了观察。

我们的研究显示，相对于对照组，WML－MCI组患者词语流畅性测验、积木测验和画钟测验评分均明显降低，提示其视空间功能、执行功能等受到了明显影响。WML－MCI组MMSE、数字广度测验和词语延迟回忆测验评分较对照组也有所降低，但未达到统计学意义，提示WML对记忆的影响有限。MMSE虽为测查人总体认知的量表，但其偏重于记忆和语言功能的检测，而对执行功能不敏感，因而本研究中并没有显示出2组间MMSE的差异。但也有研究提示WML对执行功能和记忆功能均存在影响。产生这种差异的原因可能有以下两个方面：（1）我们在受试者纳入标准中首先排除了MTA和腔隙性梗死的混杂影响，众所周知MTA被认为是AD的相对特征性改变，其典型的认知损害为记忆功能障碍。（2）由于我们受试者纳入标准将MRI出现的MTA和腔隙性梗死基本排除，因而我们纳入的病例样本量受到了一定的限制，较小的样本量也会降低WML与记忆功能障碍之间相关性的统计效力。

WML对认知功能的作用是一个长期的累积过程，可能通过损伤额叶、边缘皮质、丘脑皮质及纹状体皮质通路引起认知损害。目前弥散张量MRI（DTI）技术可显示出白质早期超微结构的改变，且这种改变与认知功能相关，但这时期的白质变化有可能逆转。这提示早期对WML进行干预治疗，可望降低认知损害程度，减少MCI患病率，防治痴呆的发生。

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