颈动脉粥样斑块稳定性与进展性卒中相关因素的研究

燕 燕 白树风

河南科技大学第一附属医院神经内科 洛阳 471003

以往认为，动脉粥样硬化引起动脉血管狭窄是缺血性脑卒中重要的危险因素。而近些年来，对动脉粥样斑块稳定性与缺血性脑卒中的关系越来越受到关注。研究表明，颅外颈动脉粥样硬化是急性缺血性脑血管病的重要危险因素。因此，斑块不稳定性的研究愈发重要。我们采用彩色多普勒超声仪对急性缺血性脑卒中患者颈动脉进行检测，探讨颈动脉粥样斑块稳定性及其相关因素与进展性卒中的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 107例急性缺血性脑卒中患者均为本院神经内科2009－09～2010－05住院患者，男57例，女50例，平均年龄（61.4±5.5）岁。均给予改善循环、抗血小板聚集、营养脑细胞等常规治疗。

1.2 入选标准 所选对象均为发病24h入院，诊断符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT／MRI检查证实。排除标准：（1）出血的急性缺血性脑血管病。（2）心源性脑栓塞或其他原因的脑栓塞。（3）复发的缺血性脑卒中。（4）入院即出现意识障碍的缺血性脑卒中。（5）合并肝、肾等重要脏器严重器质性疾病。（6）造血系统、内分泌系统及周围血管病。

1.3 分组 根据临床病情的进展和演变，将入选者分为：（1）进展组：所有患者均在首诊及发病72h之内应用脑卒中量表（NIHSS）进行神经功能评分，若较首诊时≥2分者［1］；（2）非进展组：发病后病情稳定，不再进展者或NIHSS评分好转，不变或增加＜2分者；（3）对照组：健康体检者30例作为对照组，除外颈动脉粥样斑块形成者。

1.4 方法

1.4.1 颈动脉超声检查：应用Philips5500型彩色多普勒超声诊断仪，依次检查颈总动脉、分叉部、颈内及颈外动脉颅外段 ，颈动脉内膜厚度 ＞1.2mm判定为有斑块，血管壁斑块观察其形状、大小、表面是否有溃疡。记录颈总动脉及颈内动脉斑块的位置、范围、表面形态。其中显示非均一性坏死脂质核心（＞斑块体积的40%）、斑块表面不规则、纤维帽较薄或斑块内出血者判定为不稳定性斑块，反之为稳定性斑块。根据斑块回声强度分为硬斑块、低或不规则斑块、溃疡斑块。其中低或不规则斑块、溃疡斑块属于不稳定斑块［2－3］。判断颈动脉狭窄程度：狭窄率 ＝（正常血管管径－最窄处管径）／正常血管管径×100%。＜30%为轻度狭窄；30% ～69%为中度狭窄；≥70%为重度狭窄［4］。

1.4.2 临床常规观察指标测定：于入院次日清晨抽取空腹静脉血，采用酶法测定总胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC），采用循环酶法测定血浆同型半胱氨酸。

1.4.3 影像学检查：入院时全部均行常规 MRI检查，包括T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、弥散加权成像（DWI），把新发梗死分为单发病灶和多发病灶（均在同侧），并记录其例数。

1.5 统计方法 用SPSS 13.0统计软件进行数据统计，计量资料以均值±标准差表示，2组间比较用t检验，3组间比较用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般临床特征比较 （1）进展组：男30例，女19例，平均年龄（65.5±9.6）岁；（2）非进展组：男34例，女24例，平均年龄（62±10）岁；（3）对照组：男17例，女13例 ，平均年龄（60±11.4）岁。进展组与非进展组患者在性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症等方面差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组比较，进展组与非进展组患者高血压、糖尿病、高脂血症差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 3组一般临床特征比较

2.2 3组颈动脉超声结果比较 结果见表2、表3。

表2 3组患者颈动脉粥样斑块超声分型及管腔狭窄程度比较 ［例（%）］

表3 2组同侧不稳定斑块合并颈动脉狭窄程度与影像学比较 ［例（%）］

进展组、非进展组及对照组溃疡斑、低或不规则斑块、高回声斑块检出数分别及发生率（见表2）。进展组颈动脉斑块发生率89.8%，非进展组颈动脉斑块发生率58.7%，2组斑块类型比较差异有统计学意义（χ2＝29.84，P＜0.05）。进展组不稳定斑块发生率85.8%，非进展组不稳定斑块发生率25.9%，2组斑块发生率比较差异有统计学意义（χ2＝27.8，P＜0.05）。伴中、重度颈动脉狭窄的缺血性脑卒中者及颈动脉斑块为溃疡斑、低或不规则斑块的缺血性脑卒中者，其进展性卒中发生率明显高于轻度颈动脉狭窄的缺血性脑卒中者及颈动脉斑块为稳定斑块的缺血性脑卒中者，差异有统计学意义（P＜0.05）。进展组、非进展组同侧不稳定斑块合并颈动脉狭窄程度与影像学比较结果（见表3），进展组中，同侧颈动脉不稳定粥样斑块合并重度颈动脉狭窄中多个病灶发生率为80.7%（DWI成像）。

2.3 血浆同型半胱氨酸水平比较 进展组49例，Hcy（19.4±5.1）μmol／L，非进展58例，Hcy（13.7±4.1）μmol／L，对照组30例，Hcy（8.3±1.7）μmol／L。3组间比较P＜0.05。进展组中血浆同型半胱氨酸水平比较：不稳定斑块30例，Hcy（18.9±11.6）μmol／L，稳定斑块19 例，Hcy（13.0±7.3）μmol／L。2组间比较P＜0.05。

3 讨论

本研究结果表明，急性缺血性脑梗死的患者即使症状较轻，并接受了改善循环、抗血小板聚集、营养脑细胞等常规治疗，仍有部分患者病情发生进展。近年来认为进展性脑卒中是由多种病因、病理机制所导致，其发生常与全身或局部因素有关，如：（1）原发动脉部位血栓蔓延产生新的狭窄的血管产生闭塞，或通过阻断侧支血管使侧支循环消失；（2）在动脉粥样硬化最严重的一侧，伴或不伴溃疡和（或）狭窄，开始血栓不足以引起闭塞，这种血栓灶继续增大慢慢使血管腔消失，逐渐或间断的增加脑缺血区域。

本研究结果显示，进展组软斑、溃疡斑的发生率明显高于非进展组、对照组。同侧颈动脉不稳定粥样斑块合并重度颈动脉狭窄者更易引起多个病灶的发生（DWI成像），从而促进卒中的发生发展。由此推测颈动脉斑块稳定的单纯轻中度颈动脉狭窄是良性的，虽然有人认为动脉狭窄不再是引起进展性脑卒中最重要的因素，但是动脉狭窄能引起血流动力学的变化，促使不稳定性斑块破裂出血，而不稳定性斑块即使不引起严重狭窄，也会因为斑块脱落或破裂造成不同程度的缺血性卒中，而颈动脉狭窄合并不稳定粥样斑块更易引起卒中发生发展。不稳定斑块又被称为易损斑块，是指易发生破裂，产生血栓并快速进展为罪恶斑块的动脉粥样硬化斑块，多由一个较大的脂质核心和较薄的纤维帽构成。动脉硬化的发生发展过程中，最先受累的是动脉内膜，当管壁压力增大时，易造成富含脂质的软斑破裂，暴露的脂质和胶质可激活血小板，启动凝血反应形成动脉内血栓或斑块脱落，造成栓塞反复发生或血栓进展，使缺血性半暗带转化为不可逆损伤，由此推测粥样斑块对发生脑梗死的危险性取决于斑块本身的形态和性质，其可能的原因为硬斑由于表面钙化，较稳定，不易破裂、脱落，而软斑和溃疡斑则相对不稳定，其发病机制总结为：（1）不稳定斑块破裂继发血栓形成，致使斑块短期内迅速增大，导致管腔狭窄或闭塞而增加脑缺血区域。（2）不稳定斑块破溃形成溃疡，在颈动脉高速血流冲击下，溃疡底部粥样硬化斑块碎片脱落，反复动脉－动脉栓塞引发脑卒中进展。

本研究结果表明，进展组血浆Hcy水平较非进展组及对照组显著增高。动脉粥样硬化斑块形成是缺血性脑卒中最重要的病因和危险因素，高Hcy血症与动脉粥样硬化斑块形成密切相关。在进展组中，伴有颈动脉粥样斑块者血浆Hcy水平显著增高，表明血浆Hcy升高是颈动脉粥样斑块形成的一个危险因素［5－6］，因此可以推测高 Hcy血症是引起颈动脉内膜增加，导致颈动脉粥样斑块形成，进一步导致缺血性脑卒中的发生发展。高Hcy血症引起进展性卒中的机制［7］：（1）血管内皮细胞调节着血管壁的舒缩功能及平滑肌细胞的稳态和增殖，Hcy升高导致内皮细胞损伤使者这些调节功能障碍导致卒中进展；（2）平滑肌细胞增殖是动脉粥样硬化形成过程中的中心环节，Hcy参与血管平滑肌细胞增殖与动脉粥样硬化形成；（3）Hcy可能作为一种血栓形成剂，促使血栓调节因子的表达，激活凝血因子Ⅶ和Ⅵ，抑制蛋白C活性。阻止组织型纤溶酶原激活物结合到内皮细胞，增加血栓形成倾向，导致血管壁增厚甚至血管闭塞。在Hcy升高作用下血管内皮细胞易于斑片状脱落，随后脂质细胞填充受损区，中层平滑肌细胞增生，影响血管壁弹性，血小板在内皮细胞受损处积聚，引起富含血小板的血栓形成；（4）Hcy释放入血后以其氧化形式即半胱氨酸硫内脂形式存在，可与LDL上的载脂蛋白B的游离氨基形成肽链半胱氨酸（酯化），从而导致细胞摄取并凝集LDL与胆固醇沉着；（5）高Hcy可能通过干扰神经递质、磷脂甲基化，进而影响神经信息传导而导致Ca超载、兴奋性氨基酸的释放，进而使缺血半暗带扩大。

以往对进展性脑卒中的诊断大多是依靠临床症状和体征的演进过程及影像学的改变，存在时空滞后现象，无法及时对脑卒中是否进展提供有效的预测指标。颈动脉超声检查是易于重复的无创性诊断方法，它对观察颈动脉粥样硬化病变的进展或评定治疗后的效果有一定意义，特别是对颈动脉粥样斑块的观察。因此，进行不稳定颈动脉粥样斑块监测和及早进行血浆同型半胱氨酸水平检测，为治疗和预测脑卒中的病情发展有重要的临床意义。

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