组合组织瓣移植在小腿毁损伤保肢治疗中的应用

张春 黄恺 郭峭峰 沈立锋 张展 张晓文 马苟平

肢体毁损伤是由高能量损伤造成的肢体血管、骨、软组织、肌腱、神经等组织广泛而严重的损伤［1］。临床约2/3的损伤是由车祸交通事故中巨大的能量撞击或碾压所致［2-3］。小腿肢体毁损性创伤后是否有可能保肢以及是否值得保肢，都必须通过对肢体伤情及相关因素进行认真严谨的评估后方可做出抉择。应用大块组织瓣移植对小腿大面积软组织严重缺损进行修复重建无疑是保肢治疗环节中关系成败的措施与技术之一。浙江省立同德医院骨科于1998年10月—2010年5月为7例小腿毁损伤患者采用两块组织瓣组合移植的手术方式治疗，均达到了保肢的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对 象

1998年10月—2010年5月应用两块组织瓣组合移植对7例小腿毁损伤患者实施了保肢治疗。男性6例，女性1例;年龄17～47岁;毁损伤于左小腿3例，右小腿4例，均为GustiloⅢC型损伤;皆因拒绝截肢而分阶段实施保肢治疗，最终均因大面积组织缺损而实施组织瓣组合移植。

1.2 诊 断

7例小腿开放性骨折按Gustilo分型为ⅢC型。按国际内固定研究学会(Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)开放性骨折分类:软损伤均为IO4型;肌肉肌腱损伤为MT4型5例、MT5型2例;血管神经损伤均为NA5度。

1.3 治疗方法

经过前期处理，所有患者全身情况稳定。损伤肢体经过分次扩创，坏死组织已清除，创面创腔基本清洁，受区创面创腔急性感染得到控制(局部皮肤无红肿热痛，外周血白细胞、中性粒细胞数基本正常)，骨折处固定牢靠。

麻醉方式采用全身麻醉或硬膜外阻滞。组织瓣移植手术分供、受区两组同时进行，受区组负责受区创面处理及血管游离解剖，供区组则根据受区创面大小依据手术方案切取组织瓣。以股前外侧肌皮瓣中的旋股外侧动脉降支及其内侧分支为主血管，组织瓣切取完成断蒂后移植于受区并与受区备用血管吻合，开通血液后将肌皮瓣进一步间断缝合固定。另一块组织瓣断蒂后，将肌皮瓣内轴型血管与前已移植好的股前外侧肌皮瓣中旋股外侧动脉内侧分支行端端吻合修复闭合小腿缺损创面。组合形式有两块股前外侧肌皮瓣组合移植4例，股前外侧肌皮瓣与胸脐皮瓣组合移植2例，股前外侧肌皮瓣与远端蒂腓肠神经营养血管肌皮瓣组合移植1例。单块组织瓣面积最大为27 cm×13 cm，最小为12 cm×7 cm。

皮瓣下放置引流管，术后常规抗感染、止痛、抗凝、抗痉挛治疗。皮瓣供区缺损处采用游离植皮术并加压包扎。所有患者随访均大于半年。

2 结果

7例手术均获成功:术后小腿骨折均愈合，放射学表现为骨折线消失，骨折部位有丰富骨痂形成;小腿皮瓣存活良好，无局部感染及坏死现象。经9个月～11年随访，患者肢体功能康复良好，基本可以在无支持物的情况下独立行走，日常生活可以自理，社会生活正常。

3 典型病例

患者男性，27岁，2009年7月13日因车祸重物压砸致右小腿毁损伤，小腿从胫骨结节以下到踝关节水平广泛皮肤软组织缺损。于当地医院行血管修复，胫骨钢板螺钉内固定及负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)覆盖创面，术后3 d出现小腿骨筋膜室综合征，即转至浙江省立同德医院行急诊手术治疗。术中打开VSD材料，见内踝及跟骨内侧皮肤、小腿上段内侧和后方皮肤发黑坏死，胫骨钢板外露，局部可见大量脓性分泌物(见图1)。予彻底清创，切除所有已经坏死和可疑坏死的组织，清创后创面清洁(见图2)。应用VSD材料覆盖创面。1周后，拆除VSD材料见创面肉芽组织新鲜，局部未见脓性分泌物(见图3)。为控制感染，拆除胫骨钢板，改用外固定支架固定骨折，小腿后方以及外侧皮肤缺损处采用游离植皮，同时使用VSD材料覆盖于移植皮肤表面加压(见图4)。10 d后，拆除VSD材料见小腿外侧及后方移植皮肤完全存活(见图5)，但小腿前内侧胫骨外露，伴有较多骨缺损(见图6)。骨缺损处以载万古霉素人工骨植骨，然后采用两块股前外侧肌皮瓣，以小腿上方的肌皮瓣为主瓣，下方皮瓣为副瓣，将副瓣的血管蒂吻合于主瓣血管蒂的分支上，再将主瓣血管蒂与健侧胫后血管行桥式吻合(见图7)。术后4个月，小腿组织瓣供区创面已经愈合(见图8)，但患者仍无法负重行走，复查X线摄片显示:右胫骨骨不连，骨折处未见骨痂生长(见图9)。再次进行手术治疗，去除胫骨骨折端硬化骨后采用自体髂骨条与脱钙骨基质混合植骨(见图10)。植骨术后7个月，复查X线摄片显示胫骨骨折已经愈合，但断端骨痂生长还不充分(见图11)。植骨术后9个月，患者门诊复查诉日常活动基本不受影响，行走时局部无疼痛，复查X线摄片显示骨折愈合，骨折端骨痂形成充分，予拆除外固定支架(见图12)。此例患者经过多次手术治疗，患肢得以挽救，疗效良好。

图1 小腿内侧面创面状况。内踝及跟骨内侧皮肤、小腿上段内侧和后方皮肤发黑坏死，胫骨钢板外露，局部可见大量脓性分泌物

图2 彻底清创后创面清洁，为负压封闭引流材料覆盖做好准备

图3 1周后拆除负压封闭引流材料见创面肉芽组织新鲜，局部未见脓性分泌物

图4 外固定支架固定骨折，小腿后方以及外侧皮肤缺损处游离植皮修复，同时使用负压封闭引流材料覆盖于移植皮肤表面加压

图5 10 d后拆除负压封闭引流材料见移植皮肤完全存活

图6 胫骨内侧骨外露，伴有较多骨缺损

图7 采用两块股前外侧肌皮瓣，以小腿上方的为主瓣，下方的为副瓣，将副瓣的血管蒂吻合于主瓣血管蒂的分支上，再将主瓣血管蒂与健侧胫后血管行桥式吻合

图8 组织瓣移植术后4个月小腿外形

图9 组织瓣移植术后4个月复查X线摄片显示胫骨骨不连

图10 组织瓣移植4个月后再次手术，自体髂骨条与脱钙骨基质混合植骨

图11 植骨术后7个月骨愈合，但骨痂形成不充分

图12 植骨术后9个月拆除外固定支架后小腿内侧面(上)、外侧面(下)

4 讨论

在现代社会生活中，高能量损伤不仅是导致年轻人死亡的主要原因，更是肢体致残的最主要原因，截肢最常发生于肢体的毁损伤［3］。当发生多系统多部位严重复杂损伤的小腿GustiloⅢC型损伤，为了挽救生命，当机立断急诊截肢应该是明智的选择。而单一的小腿ⅢC型损伤，尽管也有截肢的适应证，但截肢并非唯一的选择，如果患者和家属保肢要求强烈，医院条件具备，医生技术精湛，可以选择尝试保肢。对儿童及青壮年更应积极保肢治疗。在现代创伤外科发展日趋进步的今天，对可以保肢的毁损肢体实施保肢治疗不仅是患者和家属的期望，也是创伤外科医生所追求的目标。近十多年来，显微外科技术、创面覆盖闭合引流技术、软组织修复重建技术、抗感染技术、内固定及外固定技术以及骨移植与骨搬运技术的进步，为毁损肢体的保肢治疗提供了技术保障［4］。

我们体会，小腿毁损伤的保肢治疗非常重要的环节就是当肢体血运重建、骨折简单有效固定后，尽早应用复合组织瓣移植修复闭合肢体的软组织缺损，使外露的深部重要组织如肌腱、血管神经、骨折端与内固定物得以有效覆盖保护，防止或减轻感染，为后续治疗创造条件［5-6］。吻合血管的复合组织瓣移植是保肢治疗中不可或缺的方法，当一块组织瓣不能有效覆盖创面而局部又无合适组织使用时，组合组织瓣移植往往是唯一可行的选择。所谓组合组织瓣移植方法即获取两块游离组织瓣，以其中一块为主瓣，以另一块为副瓣，将副瓣的血管蒂与主瓣血管蒂的分支进行吻合，使得两块游离组织瓣成为一体，最后将主瓣的血管蒂与受区血管进行吻合，进而修复创面。本组7例小腿肢体严重毁损伤的巨大面积软组织缺损伤者即采用两块组织瓣组合移植的方法一期修复闭合创面。组织瓣组合方法主要依据肢体缺损面积及程度而定，再则根据医生个人的经验与习惯来取舍。我们选择以股前外侧组织瓣为主瓣，因为旋股外侧动脉降支解剖恒定、直径适宜、内侧分支粗大，可作为副瓣的供养血管。本组7例均以股前外侧肌皮瓣为主瓣，副瓣有股前外侧肌皮瓣4例、胸脐皮瓣2例和远端蒂腓肠神经营养血管肌皮瓣转位1例。血管吻合中有4例因伤肢受区无合适可供应用的血管而选择健侧小腿胫后血管行桥式交叉吻合。

保肢治疗往往需要通过多次手术来解决肢体软组织缺损、感染、骨不连、骨缺损等一系列复杂的问题，治疗时间长、难度高、费用大，整个治疗过程无论对医生还是对患者都充满艰辛与挑战。尤其在严重的开放性骨折伴有大面积软组织缺损时，单块组织瓣常不能有效覆盖创面，组合组织瓣移植成为毁损伤保肢成功的关键。

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